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Il desiderio sessuale nell’uomo e nella donna: ruolo degli ormoni 

Agli ormoni sessuali, androgeni ed estrogeni, spetta un importante ruolo nella fisiologia della risposta sessuale negli animali in genere, nell'uomo tale ruolo è probabilmente molto più complesso e anche molto diverso fra i due sessi. Nei roditori ad esempio vi sono alcune aree dell'encefalo, come l'area preottica mediale, il nucleo ventromediale nell'ipotalamo e il sistema limbico, che risultano coinvolte nel controllo del comportamento riproduttivo e nel determinare l’avvio dell'attività sessuale. In tali aree cerebrali peraltro sono stati individuati recettori per gli steroidi sessuali ed il loro funzionamento è risultato ormono-dipendente. Tutte queste osservazioni sono state in parte confermate anche nell'uomo, sulla base di studi di neuro imaging si è potuto evidenziare come, a seguito di stimoli sessuali in soggetti maschili sani, vi sia l'attivazione di aree para­limbiche (corteccia orbito-frontale, giro cingolato anteriore), del nucleo striato e dell'ipotalamo posteriore che insieme costituiscono il modello di processi cerebrali che possono modulare le componenti cognitive, emozionali, motivazionali e autonome dell'eccitamento sessuale nell’uomo.

È stata dimostrata la presenza, in queste aree encefaliche, di steroidi sessuali e dei loro recettori e questo costituisce il substrato anatomo-funzionale che ne dimostra l'attività di modulazione sul comportamento sessuale. Gli steroidi sessuali, infatti, esercitano un'azione che favorisce il desiderio sessuale poiché agiscono a livello centrale (corteccia cerebrale, ipotalamo, sistema limbico) e successivamente attivano l'eccitamento sessuale in quanto sono coinvolti nell'indurre quelle modificazioni che intervengono a seguito dell’eccitazione genitale (per esempio la lubrificazione vaginale, la congestione e la dilatazione vascolare) e poi dell'orgasmo. Ciò che attiva il comportamento sessuale, indotto dagli steroidi sessuali, inizia con la pubertà e consiste principalmente nell’attivazione di pensieri e fantasie sessuali e quindi nel determinare effettivamente il desiderio sessuale. Gli effetti attivati da tale processo dipendono dalla presenza degli ormoni gonadici circolanti e pertanto tali effetti potrebbero ridursi, fino a scomparire completamente, se dovessero venire a mancare, come accade ad esempio negli animali castrati o negli ipogonadismi, e possono essere ripristinati da una terapia sostitutiva con testosterone. Un fenomeno simile è stato osservato anche nelle donne in menopausa chirurgica, nelle quali si verifica un calo del desiderio sessuale, che può essere ripristinato da una terapia androgenica.

Oltre agli effetti diretti degli steroidi sessuali sul sistema nervoso centrale, vi sono effetti indiretti correlati ai cambiamenti somatici indotti dagli ormoni al momento della pubertà. Gli steroidi sessuali, infatti, a partire dalla pubertà, inducono:

• La maturazione dei genitali;

• L'acquisizione della capacità riproduttiva;

• La comparsa dei caratteri sessuali secondari.

In tal modo, anche le modificazioni somatiche rinforzano, nel soggetto adulto, l'identità sessuale già acquisita in età pre-puberale, con conseguenti riflessi sul desiderio sessuale.

Ormoni e desiderio sessuale nell’uomo

Androgeni

Si ritiene che gli androgeni da soli siano determinanti nella funzione riproduttiva maschile. L'azione diretta degli androgeni è esercitata principalmente dal testosterone e dai suoi metaboliti attivi, in particolare il diidrotestosterone (DHT). Gli effetti degli androgeni nell’attivare i processi di comportamento sessuale iniziano dalla pubertà, in concomitanza con l’aumento dei livelli di testosterone viene a determinarsi l'inizio dei pensieri e delle fantasie sessuali da cui consegue l'avvio dell'attività sessuale vera e propria. Tra gli effetti del testosterone sul sistema nervoso centrale nel maschio adulto vi è l’attivazione della modulazione del comportamento sessuale.

La relazione tra il livello di testosterone e comportamento sessuale maschile non è tuttavia ancora completamente chiarita. Livelli molto bassi di testosterone nei maschi ipogonadici o castrati sono quasi costantemente associati ad un calo dell'interesse sessuale e, talvolta, a deficit erettile. In particolare, la qualità soggettiva degli atti sessuali, l'eccitamento, la frequenza dei pensieri a sfondo sessuale e dell'attività sessuale risultano ridotti nei maschi ipogonadici, e possono essere ripristinati da una terapia sostitutiva con testosterone. D'altra parte la variabilità individuale dei livelli di testosterone nel maschio adulto normale, così come una eccessiva quantità di testosterone esogeno, non modificano significativamente l'interesse o il comportamento sessuale, confermando come una terapia con testosterone abbia effetti positivi sul desiderio sessuale solo nei maschi con livelli dell'ormone che in effetti risultino più bassi del range di normalità.

Di recente sono state suggerite due soglie per i livelli serici di testosterone:

• Una prima soglia (350 ng/dL) al di sotto della quale i parametri di risposta sessuale genitale (rigidità e tumescenza peniena notturna) sono alterati e il comportamento sessuale è anormale solo in alcuni soggetti;

• Una seconda soglia più bassa (150 ng/dL), al di sotto della quale entrambi i parametri risultano costantemente alterati.

Gli steroidi sessuali (gli androgeni in particolare) sono, seppure indirettamente, coinvolti nello sviluppo psicosessuale dell'uomo poiché agiscono sulla differenziazione sessuale determinando il sesso fenotipico alla nascita, e di conseguenza il sesso secondo il quale vengono impartite l'educazione e la crescita dell'individuo e la progressiva acquisizione di un ruolo sessuale, con evidenti possibili ripercussioni sul comportamento sessuale adulto, sull'identità di genere e sulla preferenza della partner.

Gli androgeni comunque sono certamente necessari, ma non sufficienti, per un normale desiderio sessuale e i soggetti maschi hanno forse più testosterone di quanto ne occorra effettivamente per un buon effetto androgenico sulla sessualità. Pertanto, la maggior parte delle oscillazioni nell'ambito della norma dei livelli di testosterone non sono sostanzialmente causa di alterazioni del comportamento sessuale e di eventuali fluttuazioni del desiderio sessuale.

Prolattina

È stato ipotizzato che la prolattina possa avere, indirettamente, un ruolo negativo nella sfera sessuale in quanto influenza la secrezione di steroidi sessuali, ma anche con effetto diretto a livello centrale. Il rapporto tra iperprolattinemia e ipogonadismo è piuttosto complesso e si ritiene che la prolattina possa contribuire all'ipogonadismo, agendo sia a livello centrale cioè sull'asse ipotalamo-ipofisi, sia perifericamente. Infatti, in caso di iperprolattinemia, il desiderio sessuale è spesso compromesso anche in assenza di concomitante ipogonadismo inoltre, quando l'iperprolattinemia è associata a ipogonadismo, il trattamento solo di quest'ultimo spesso non è risolutivo del quadro sintomatologico mentre il trattamento dell'iperprolattinemia si associa solitamente al recupero dell'eugonadismo e alla risoluzione della sintomatologia sessuale e riproduttiva.

ORMONI E DESIDERIO SESSUALE NELLA DONNA

Nella donna non vi è un singolo ormone la cui attività sia predominante, come accade nell'uomo per gli androgeni. Le variazioni ormonali nella donna sono in funzione di modificazioni psicologiche, che possono essere individuali, interindividuali nell'ambito della coppia o psicosociali. La presenza di tali numerose variabili rende difficile identificare e isolare il ruolo di ciascun ormone sul desiderio sessuale.

Nella donna il desiderio e l'eccitamento sessuale sono influenzati sia dagli estrogeni che dagli androgeni e infatti, recentemente, è stata avanzata la teoria di un'azione sinergica di estrogeni e testosterone sull'attivazione della motivazione e della risposta sessuale nella donna. Vi sono numerosi dati che confermano l'importanza degli estrogeni sulla sessualità femminile. In particolare, per quanto riguarda l'aspetto della risposta sessuale genitale (per esempio lubrificazione vaginale) e dell'eccitamento sessuale, viene dimostrato un aumento della libido nella donna durante le fasi follicolari e ovulatorie del ciclo mestruale (che diminuisce improvvisamente subito dopo), suggerendo così un ruolo degli estrogeni (che inducono la secrezione di ormone luteinizzante e quindi l'ovulazione) nel mediare il desiderio sessuale. Rimane ancora da chiarire se l'estradiolo possa avere un effetto diretto sull'interesse e sull'eccitamento sessuale, oppure solo un ruolo marginale. Infatti, non vi sono differenze significative nei livelli di estradiolo fra donne sane e donne con disturbo da desiderio sessuale ipoattivo né sono state riscontrate relazioni significative fra le fluttuazioni del desiderio sessuale durante il ciclo mestruale e i livelli estrogenici.

Androgeni

Rispetto all'uomo, nella donna si riscontrano dati spesso contraddittori sul ruolo degli androgeni nella modulazione del desiderio sessuale. Questa discrepanza potrebbe essere dovuta alla maggiore complessità del sistema endocrino riproduttivo femminile, dovendo tenere conto della presenza dei cicli mestruali, della gravidanza, dell'allattamento e di un termine della fase riproduttiva ben definibile rappresentato dalla menopausa. Inoltre gli androgeni circolanti nella donna hanno una duplice provenienza, essendo prodotti in quantità minore dalle ovaie e per una quota più rilevante dalle ghiandole surrenali.

Nella donna in età fertile i livelli di testosterone circolanti aumentano tipicamente durante la fase follicolare, raggiungendo un picco massimo verso il terzo medio del ciclo, mentre calano nella fase finale, raggiungendo un livello minimo nei primissimi giorni della successiva fase follicolare. Alla luce di queste variazioni cicliche, se il testosterone fosse importante per il desiderio sessuale femminile si dovrebbero osservare delle variazioni tipiche e significative di quest'ultimo durante il ciclo mestruale. Tuttavia occorre considerare che la fase del ciclo che corrisponde al picco di testosterone è associata anche ad altri cambiamenti ormonali, pertanto non è semplice discriminare tra l'effetto diretto del testosterone e quello di altri fattori ormonali, quali per esempio l'aumento dell'estradiolo.

Fra le numerose contraddizioni esistenti su questo punto, un dato relativamente consolidato è il riscontro di una riduzione dell'attività sessuale durante la fase mestruale del ciclo, ma ciò non significa necessariamente che la motivazione sessuale sia al livello più basso, in quanto esistono numerose altre spiegazioni di questo calo che non implicano le variazioni ormonali. D'altra parte, a sostegno dell'ipotesi di un ruolo determinante degli androgeni, in donne con cicli mestruali regolari (quindi normali livelli di estrogeni e progesterone), ma con livelli di androgeni costantemente bassi a causa di alterazioni della funzionalità surrenalica, si osserva un calo del desiderio sessuale che migliora dopo somministrazione di androgeni.

Nelle donne in menopausa fisiologica vi è una correlazione positiva fra livelli androgenici e interesse sessuale, infatti nelle donne in menopausa chirurgica si osserva una caduta del desiderio sessuale, il quale viene ripristinato dalla somministrazione di testosterone, con o senza estradiolo.

In donne in menopausa fisiologica o chirurgica, la somministrazione di estrogeni più una piccola quota di testosterone porta a un considerevole miglioramento dei sintomi psicologici (per esempio, calo di concentrazione, depressione e affaticamento), e di quelli sessuali (per esempio libido, motivazione sessuale e capacità di raggiungere l'orgasmo), rispetto alla terapia con soli estrogeni. La terapia transdermica con testosterone può curare il desiderio sessuale ipoattivo da carenza di androgeni della menopausa.

Sembrerebbe quindi che il desiderio sessuale sia influenzato dai livelli degli androgeni circolanti nella donna tuttavia gli androgeni da soli non sono sufficienti a mantenere il desiderio sessuale ed infatti, non vi sono differenze significative nei livelli di testosterone fra donne con e senza disturbo da desiderio sessuale ipoattivo clinicamente evidente, né gli antagonisti androgenici e i contraccettivi orali hanno dimostrato di sopprimere in modo significativo il desiderio sessuale. Occorre, infine, porre l'accento sul fatto che la sessualità femminile è fortemente influenzata da condizioni emotive, di benessere fisico e psichico, così come da fattori affettivi relazionali e psicosociali. Inoltre, poiché il testosterone esogeno è in grado di migliorare lo stato generale di benessere nella donna, è anche possibile che alcune delle azioni svolte da questo ormone si possano manifestare in modo indiretto proprio sullo stato emozionale e affettivo.