Disfunzioni Sessuali Maschili

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Disfunzioni Sessuali Maschili

Le Disfunzioni Sessuali Maschili Psicogene comprendono:

• il Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo,

• il Disturbo da Avversione Sessuale,

• il Disturbo Maschile dell’Erezione ( o Disfunzione Erettile, DE)

• il Disturbo dell’Orgasmo Maschile

• l’Eiaculazione Precoce (EP),

• La Dispareunia nell’Uomo,

• la Disfunzione Sessuale Non Altrimenti Specificata.

Per riconoscere una disfunzione sessuale maschile è necessario un colloquio iniziale, in cui vengono raccolti i dati Anamnestici e Psicosessuali per approfondire la conoscenza del disagio e delle problematiche che interessano il paziente e la coppia, e che in qualche modo ha richiesto un aiuto da parte del medico. Se ritenuto opportuno, è previsto anche l’eventuale utilizzo di specifici test, a fini psicodiagnostici e terapeutici. Quasi sempre, inoltre, durante il colloquio occorre coinvolgere e ascoltare entrambi i partner in quanto il terapeuta deve cercare di comprendere la natura del legame che unisce la coppia, sia a livello superficiale che a livello più profondo. Attraverso questi strumenti diagnostico-conoscitivi è possibile ottenere un profilo più accurato delle modalità di funzionamento psichico e delle eventuali problematiche riferite dal paziente, sia a livello individuale che a livello relazionale. In tal modo il medico viene messo in grado di formulare una diagnosi e di proporre un eventuale intervento terapeutico per risolvere la specifica disfunzione del paziente o della coppia.

La fase successive del trattamento consiste nella prescrizione di specifici interventi e mansioni, in base alla disfunzione o al problema diagnosticato, che il paziente e la coppia dovranno svolgere a casa singolarmente e/o in coppia. L’efficacia e gli esisti del trattamento e delle mansioni prescritte durante le sedute, e i relativi progressi ottenuti, verranno discussi nelle sedute successive, apportando eventuali correzioni e modifiche. Inoltre verranno prescritte le mansioni successive, in base alla Diagnosi iniziale formulata e all’avanzamento della terapia.

Talora la ripresa di una buona intesa sessuale del partner, a seguito ad un efficace intervento terapeutico, dovesse far affiorare difficoltà o problematiche di ordine sessuale nell’altro partner, come per esempio l’incapacità di raggiungere un orgasmo da parte della donna, l’eiaculazione precoce nell’uomo, problematiche che devono essere affrontate e trattate in sede terapeutica. L’ostilità, il rifiuto e la paura del partner possono essere infatti deleteri per una buona intesa sessuale. La terapia sessuale cercherà di ristabilire fra i membri della coppia una relazione affettiva. Quando esistono tali ostacoli e difese, rimuoverli è compito del terapeuta sessuale. Il trattamento procede pertanto, fino a quando non si riuscirà ad ottenere un significativo miglioramento, oppure, nel caso ideale, la risoluzione del sintomo e la restitutio ad integrum del normale funzionamento sessuale, effettuando una valutazione dell’efficacia terapeutica, la Relapse prevention e il Follow-up.

Non è possibile, per ovvie ragioni, dare indicazioni circa la durata complessiva del trattamento in quanto tale durata può variare da caso a caso e in funzione e in base alla tipologia e alla gravità del disturbo specifico e alla presenza o meno di eventuali complicanze e disturbi in comorbilità. Anche in virtù del fatto che esistono pochissimi dati epidemiologici sistematici sulla prevalenza delle varie disfunzioni sessuali, e questi mostrano un’amplissima variabilità, che probabilmente riflette differenze nei metodi di valutazione, nelle definizioni usate, e nelle caratteristiche dei campioni di popolazione.

Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo (DDSI) nell’Uomo 

La caratteristica fondamentale del Disturbo da Desiderio Sessuale Ipoattivo è l’insufficienza o la mancanza di fantasie sessuali e del desiderio di attività sessuale. Vi è scarsa motivazione a ricercare stimoli sessuali e la frustrazione tende a diminuire quando manca l’opportunità di prestazione sessuale. Il soggetto interessato di solito non è propenso ad iniziare un’attività sessuale, oppure può parteciparvi, ma è piuttosto riluttante quando essa è iniziata dalla sua partner. Tipicamente si manifesta pertanto un comportamento manifesto di evitamento del sesso, il soggetto fa ricorso alle cosiddette “antifantasie” che bloccano o contrastano le sensazioni sessuali. Prima di fare l’amore o durante l’attività sessuale insorge ansia di prestazione. Inoltre, il soggetto evita un’adeguata stimolazione fisica e/o psicologica durante le esperienze sessuali. Le prescrizioni comportamentali (mansioni) assegnate, nel tentativo di modificare questi comportamenti ansiosi e di evitamento fobico, operanti comunemente nel disturbo da desiderio sessuale ipoattivo, dovrebbero cercare di:

• Modificare i comportamenti di evitamento (fobico) del rapporto e dell’incontro sessuale con il partner;

• Fornire una adeguata stimolazione sessuale durante il rapporto, a bloccare le “antifantasie” che contrastano le sensazioni sessuali, sostituendole e incrementando le fantasie erotiche coadiuvanti,

• A bloccare l’ansia di prestazione.

Si prescrive la tecnica della Focalizzazione Sensoriale I e II, dando al paziente il “permesso” di esplorare e di godere di fantasie o attività erotiche, e di fare ricorso a letture o la visione di filmati erotici prima di fare l’amore, allo scopo di incrementare gli stimoli sessuali erotici, e contrastando nel contempo la sua reazione fobica e l’ansia di prestazione. Si dà pertanto come compito all’uomo di ricorrere a fantasie erotiche e/o l’uso di letture o la visione di filmati erotici prima del rapporto sessuale.

Si consiglia al partner sintomatico di “cancellare” tutto quello che può distrarlo e determinare ansia, concentrandosi invece sulle fantasie sessuali e/o condividendo le letture erotiche o la visione di filmati erotici con il partner, mentre si stimolano reciprocamente durante le mansioni assegnate. I pazienti con conflitti latenti di intimità sono particolarmente resistenti alla rapida modificazione comportamentale del loro rifiuto sessuale. Spesso i problemi di intimità prevalgono notevolmente nelle coppie con DDSI. Gradualmente gli stimoli fobici lasceranno il posto a fantasie erotiche affinché l’uomo acquisisca la capacità di abbandonarsi alle sensazioni piacevoli e godere appieno dell’esperienza coitale con il partner. Questo disturbo viene considerato di difficile trattamento, poco rispondente alla terapia, è comunque possibile ottenere risultati terapeutici soddisfacenti, sia nell’uomo che nella donna.

Il Trattamento del Disturbo da Avversione Sessuale (DAS) nell’Uomo

Il soggetto riferisce ansia, timore o disgusto quando si trova di fronte ad una opportunità sessuale con una partner. L’avversione al contatto genitale può essere focalizzata su un particolare aspetto dell’esperienza sessuale (per es., secrezioni genitali, penetrazione vaginale). Alcuni soggetti provano una repulsione generalizzata verso tutti gli stimoli sessuali, inclusi baci e toccamenti. L’intensità della reazione del soggetto esposto allo stimolo che produce avversione può variare da un’ansia moderata, con mancanza di piacere, ad un’estrema sofferenza psicologica. Quando si trovano di fronte ad un contesto sessuale, alcuni soggetti con grave Disturbo da Avversione Sessuale possono andare incontro a veri e propri Attacchi di Panico, con ansia estrema, sentimenti di terrore, sensazione di svenimento, nausea, palpitazioni, vertigini e difficoltà a respirare.

Il trattamento prevede l’impiego dell’esposizione sistematica della situazione sessuale temuta ed evitata in precedenza. Questa tecnica può avere successo soltanto se il paziente viene esposto all’aspetto specifico del rapporto sessuale che evoca la sua reazione fobica. Si prescrive al singolo, oppure ai membri della coppia, la tecnica della focalizzazione sensoriale I e II, per desensibilizzare dall’evitamento dell’intimità fisica e per eliminare l’ansia delle prestazioni.

Questo è probabilmente il metodo più efficace mai sviluppato per il trattamento dei soggetti con avversioni sessuali generali. Per il successo terapeutico è fondamentale che le esperienze di esposizione sistematica nel corso della focalizzazione sensoriale I e II evochino quel livello di ansia che è un ottimo veicolo per l’estinzione dell’associazione disadattiva che il paziente ha compiuto tra sensazioni di paura o di avversione e sesso. Il paziente deve affrontare pertanto la situazione sessuale temuta e “rimanervi” finché la sua ansia non scompaia, il che gli permetterà di abituarsi a sperimentare la situazione sessuale, in precedenza temuta ed evitata, in uno stato rilassato e, come auspicato, in seguito anche piacevole.

Le mansioni prescritte hanno la funzione di fornire all’uomo oppure ai membri della coppia un’occasione per acquisire fiducia e sicurezza nel loro funzionamento sessuale, mettendoli quindi in condizioni di funzionare normalmente e di umanizzare il rapporto sessuale, arrivando a considerare e a vivere il rapporto sessuale come una funzione naturale come la respirazione, la digestione o le funzioni cardiovascolari.

Ansia e sensi di colpa si generano spesso quando vi è una discrepanza tra l’esperienza reale e le aspettative non realistiche nei confronti della sessualità. Queste concezioni erronee, unite alle reazioni emotive che le accompagnano, possono produrre disadattamento e disfunzioni sessuali. Allo stesso modo di problematiche intrapsichiche e di personalità, nonché educative ed esperenziali precoci che possono essere presenti nell’uomo. Pertanto il trattamento deve affrontare questi aspetti e contribuire a ristabilire un clima sessuale sicuro, favorendo la comunicazione nella coppia, e ripristinando il desiderio di attività sessuale.

Il Trattamento della Disfunzione Erettile (DE)

La caratteristica fondamentale del Disturbo Maschile dell’Erezione è una persistente o ricorrente incapacità di raggiungere o di mantenere, fino al completamento dell’attività sessuale, un’adeguata erezione. Alla base della DE possono essere presenti rilevanti fattori di stress, ansia di prestazione, inesperienza e disinformazione. La successione fondamentale di interventi adottata nel trattamento delle Disfunzioni dell’Erezione è la seguente:

• Piacere erotico senza erezione;

• Erezione senza Orgasmo;

• Orgasmo extravaginale;

• Introduzione del pene senza orgasmo;

• Coito.

Si devono valutare individualmente quei fattori che tendono a produrre l’ansia patologica e le relative reazioni di difesa al momento di fare l’amore. In base a questi dati la situazione può essere ristrutturata per eliminare quanti più fattori ansiogeni possibili. Normalmente un uomo avrà erezioni spontanee nel corso della focalizzazione sensoriale I e II prescritta, ed esse possono venir meno e ripresentarsi. Tale esperienza è fondamentale per far comprendere al paziente che se una volta l'erezione è venuta meno non è certo perduta per sempre, ma può essere recuperata per mezzo di una adeguata stimolazione erotica. A tale scopo vengono impiegate, nel corso del trattamento, la tecnica della compressione di Masters e Johnson, oppure quella dello stop-start di J. Semans. Varie ripetizioni di queste manovre sono in genere sufficienti a togliere alla coppia il timore di perdere definitivamente un’erezione.

Alcuni uomini con DE conseguono ottime erezioni quando sono impegnati nel “necking” con una donna mentre sono vestiti. In tal caso si può iniziare il trattamento facendo impegnare l’uomo in un rapporto amoroso senza farlo spogliare. Non lo si autorizza inizialmente ad avere un rapporto sessuale, ma la partner può stimolargli il pene ancora vestito. Se un uomo riferisce di sentirsi particolarmente eccitato al mattino e di svegliarsi regolarmente con un erezione, si prescrive la Focalizzazione sensoriale alle prime ore della giornata. A volte viene prescritto un lubrificante, di solito la vaselina, che viene posta sul pene mentre la partner lo stimola o mentre lui si masturba in presenza di lei. Questa è la tecnica più eccitante ed emozionante che difficilmente manca di produrre un’erezione. Anche la stimolazione orale è molto efficace, se la partner è consenziente. Nel corso della stimolazione si deve contrastare l’eventualità che l’uomo si distragga o faccia lo spettatore delle proprie prestazioni (lo “spectatoring”). Piuttosto, egli deve immergersi in una vivida fantasia erotica, come supporto alla stimolazione, se questa non dovesse essere sufficiente. Una franca discussione delle reciproche fantasie erotiche non soltanto accresce l’intimità e lo scambio di piacere erotico, ma favorisce la formazione di più stretti legami nella coppia.

Il passo successivo, dopo che l’uomo ha acquisito fiducia nella possibilità di avere un’erezione, consiste nell’ottenere l’orgasmo prodotto per mezzo della stimolazione manuale e/o orale, con il permesso di poter eiaculare, se preferisce farlo. L’uomo potrà a sua volta procurare piacere alla partner, portandola all’orgasmo. Essa in tal modo cesserà di sentirsi rifiutata se lui non ha un’erezione, e di accusarlo di non amarla, di avanzare richieste pressanti di prestazioni sessuali nei confronti del partner, ecc., che di norma accrescono l’ansia di prestazione e inibiscono l’erezione. L’uomo a sua volta non avrà più il timore di essere rifiutato dalla partner, se potrà accarezzarla fino a farle raggiungere l’orgasmo e se non dovrà esibire un’erezione per “dimostrare” che l’ama o che è un “vero uomo”, eventualità questa che già di per sé può ridurre l’ansia di prestazione nell’uomo. Prima di prescrivere la mansione di un rapporto sessuale coitale completo che conduca all’orgasmo, il soggetto deve “allenarsi” a indugiare nella vagina.

Si danno istruzioni alla coppia di dedicarsi allo stesso genere di pratica che in precedenza ha prodotto l’erezione. Quando questa è assicurata, l’uomo penetra nella donna per breve tempo. Può muoversi avanti e indietro alcune volte, ma non eiaculare dentro la vagina. L’orgasmo avviene in modo extravaginale, dopo che l’uomo si è ritirato. Nella posizione in cui la donna sta sopra l’uomo, essa maneggia il pene fino a ottenere una buona erezione, poi lo guida dentro la vagina. La donna si muove poche volte e poi estrae il pene, lo accarezza di nuovo con le mani. Questa pratica può essere ripetuta più volte. L’eiaculazione deve però continuare a essere extravaginale. In seguito viene data all’uomo il “permesso” di poter eiaculare in vagina, se ne sente il bisogno. Il paziente deve essere “egoista”, deve concedersi l’abbandono alle sue emozioni e sensazioni, rinunciando, durante l’esperienza coitale, a interessarsi ai bisogni della partner. In quanto, il suo “egoismo” è temporaneo, perché, se la moglie non è soddisfatta dal suo eccitamento spontaneo e dalla sua tensione verso l’orgasmo, egli può soddisfarla con un orgasmo clitorideo, dopo aver eiaculato.

Il trattamento si conclude quando il paziente ottiene la capacità di raggiungere e di mantenere, fino al completamento dell’attività sessuale, un’adeguata erezione, e di godere appieno dell’esperienza sessuale completa con il partner, senza riserve.

Il Trattamento del Disturbo dell’Orgasmo Maschile (DOM) 

La caratteristica fondamentale del Disturbo dell’Orgasmo Maschile è un persistente o ricorrente ritardo, o assenza dell’orgasmo, dopo una fase di normale eccitazione sessuale. Si tratta di una inibizione involontaria del riflesso dell’orgasmo maschile, analoga alla disfunzione orgasmica femminile. Il soggetto è capace di una normale risposta di eccitamento sessuale e quindi di raggiungere una normale erezione, ma ha difficoltà nel far “scattare” il riflesso eiaculatorio. Gli uomini con un disturbo più blando, riescono a raggiungere l’orgasmo tramite la stimolazione manuale o orale con il partner, ma non riescono ad eiaculare in vagina. Il compito delle terapia è quello di distrarre il paziente da un eccessivo bisogno di mantenere il controllo.

Due sono i principi terapeutici:

• Progressiva desensibilizzazione fino a giungere all’eiaculazione intravaginale (desensibilizzazione in presenza del partner).

• Stimolazione con contemporanea distrazione.

Nella progressiva desensibilizzazione in vivo un punto importante consiste nell’adattare gradualmente la reazione eiaculatoria del paziente affinché possa essere capace di eiaculare durante il coito. Un punto cruciale si ha durante la stimolazione manuale con vaselina da parte del partner, fino a fargli avere un orgasmo, mentre l’uomo deve ricorrere a fantasie erotiche durante la stimolazione. La stimolazione con contemporanea distrazione prevede la distrazione da un controllo eccessivo e dall’auto-osservazione durante la stimolazione, tramite fantasie erotiche.

La serie successiva di mansioni prevede di vietare all’uomo ogni sfogo masturbatorio solitario. Ora egli può eiaculare soltanto in presenza della partner e con la sua partecipazione. Per giungere infine all’eiaculazione progressivamente sempre più vicina alla vagina,.

La manovra di ponte maschile viene impiegata quando l’uomo è certo di poter ottenere l’orgasmo attraverso la stimolazione manuale della partner, per lasciare che il movimento del coito porti al vero e proprio orgasmo, e raggiungere infine l’orgasmo durante la normale e completa esperienza coitale.

Il principio decisivo consiste nel far sì che la persona venga intensamente stimolata sul piano fisico, mentre nello stesso tempo è rilassata e viene mentalmente distratto dalla vigilanza e dalle inibizioni. Ciò evita di essere ipercontrollanti e ipercritici verso se stessi, e troppo preoccupati di fornire una prestazione.

Spesso nel trattamento del disturbo dell’orgasmo maschile possono emergere due tipi di conflitti: il timore di impegnarsi con una donna, e i relativi conflitti che si accentrano intorno all’ostilità e agli impulsi latenti aggressivi verso le donne.

Il Trattamento dell’Eiaculazione Precoce (EP) 

La caratteristica fondamentale dell’Eiaculazione Precoce è la persistente o ricorrente insorgenza di orgasmo ed eiaculazione a seguito di minima stimolazione sessuale prima, durante o subito dopo la penetrazione, e comunque prima che il soggetto lo desideri. Alla base viene prospettata una carenza di un conveniente controllo della volontà sul riflesso eiaculatorio. Si ipotizza che il soggetto con EP non sia consapevole delle sensazioni che preludono all’orgasmo, oppure sia eccessivamente ansioso o stressato. Il trattamento avrà successo se promuove la chiara sensazione da parte del soggetto delle sensazioni che preludono all’orgasmo. Ciò dovrebbe essere realizzato in condizioni di tranquillità, alla presenza della partner e con la sua partecipazione. L’erezione nell’uomo e la vaso-congestione genitale nella donna pertanto sono sganciate dal controllo volontario. Laddove invece, l’eiaculazione e l’orgasmo possono essere modulati e controllati fino ad un certo punto. Scopo del trattamento è di favorire la consapevolezza pre-eiaculatoria nella situazione eterosessuale. Nella tecnica dello stop-start di James Semans, ripetuta più volte, il paziente si allena a esercitare un controllo mentre viene stimolato manualmente dal partner, concentrando l’attenzione sulle sue sensazioni erotiche, senza lasciarsi distrarre da nulla. Quando percepisce l’urgenza eiaculatoria, avverte la partner di fermarsi, finché essa subisce un calo. Allora le dice di riprendere la stimolazione, per poi fermarsi di nuovo successivamente, prima che scatti il riflesso eiaculatorio. Questo procedimento viene ripetuto più volte, prima di consentire all’uomo di eiaculare. Il cardine del trattamento terapeutico è percepire la propria sensazione di eccitamento montante e di concentrarsi su di essa, senza lasciarsi distrarre da nulla, e di imparare a riconoscere i segni dell’orgasmo imminente. Dopo 2 esiti favorevoli della tecnica stop-start, la coppia deve utilizzare la vaselina come lubrificante durante questo esercizio. Dopo 3-4 esiti favorevoli con vaselina, la coppia è pronta per il coito, in cui viene ugualmente applicato la tecnica dello stop-start.

Quando l’uomo, durante i movimenti coitali avverte la sensazione di orgasmo, si ferma o da istruzione al partner di fermarsi, finché scema la sensazione eiaculatoria. Per poi riprendere i movimenti coitali, e ripetendo questa sequenza varie volte, prima di aver il permesso di eiaculare. La posizione soprastante dell’uomo durante il coito è quella più difficile dal punto del controllo eiaculatorio, e viene perciò prescritta per ultima. Di solito il paziente raggiunge un livello soddisfacente di controllo eiaculatorio nell’arco di un periodo variabile di 4-10 settimane.

Il metodo della compressione di Masters e Johnson rappresenta una variante della tecnica stop-start.

Se il periodo di addestramento dura più di qualche settimana, si può concedere un rapporto sessuale “libero”, cioè spontaneo e senza stop-start nel corso della settimana, dopo circa 3 settimane di esercizi. Alla fine l’uomo può raggiungere la consapevolezza e un buon controllo sul riflesso eiaculatorio nel corso di un normale rapporto sessuale completo. A volte la ripresa del buon funzionamento sessuale di lui, può fare emergere difficoltà o problematiche di ordine sessuale nella partner, come per esempio l’anorgasmia, che dovranno essere affrontate e risolte in sede terapeutica, per consentire alla coppia un normale funzionamento sessuale.

Il Trattamento della Dispareunia nell’Uomo

La manifestazione fondamentale della Dispareunia è un dolore genitale associato al rapporto sessuale. Sebbene si presenti più comunemente durante il coito, essa può anche insorgere prima o dopo il rapporto. Il disturbo può verificarsi sia nei maschi che nelle femmine. Nelle femmine il dolore può essere descritto come superficiale durante la penetrazione, o come profondo durante le spinte del pene. L’intensità dei sintomi può variare da una lieve sensazione dolorosa ad un dolore intenso. La letteratura in proposito nella terapia maschile di tale disturbo è scarsa. Viene utilizzata la tecnica della desensibilizzazione sistematica in vivo, in cui il soggetto intraprende con la partner una serie di stimolazioni sessuali potenzialmente dolorose, collocate precedentemente lungo una scala gerarchica di intensità crescente di stimoli, mentre lui si distrae tramite la lettura o la visione di scene erotiche. Il trattamento procede, fino alla risoluzione della sintomatologia dolorosa.