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ECOGRAFIA E LAPAROSCOPIA NEL MANAGEMENT DELLE MASSE ANNESSIALI
La diagnosi ed il trattamento delle masse annessiali hanno avuto, negli ultimi venti anni, un notevole impulso dalla introduzione della ecografia transvaginale con color doppler (USG-TV-CD) e della laparoscopia. Inoltre la possibilità di dosare markers tumorali quali il CA125 RIA ha aggiunto un ulteriore criterio di valutazione. Di conseguenza alla semeiotica classica, basata fondamentalmente sulla esplorazione vagino-addominale, è stata aggiunta l'ecografia transvaginale con color doppler l'USG-TV. D'altra parte il trattamento chirurgico classico (laparotomia) tende ad essere sempre di più sostituito dalla laparoscopia che costitutisce una metodica sicura ma meno invasiva.
I pericoli principali, legati alla scelta della via laparoscopica, rispetto a quella laparotomica, sarebbero dovuti a:
Uno studio accurato della massa eseguito con l'ecografia transvaginale con color doppler USG-TV-CD, il dosaggio dei markers, l'età della donna, l'assenza di familiarità per cancro ovarico, l'assenza di caratteri macroscopici di malignità nella fase diagnostica della LS e, in caso di dubbio insorto in questa ultima fase, la negatività di un esame bioptico estemporaneo dovrebbero essere sufficienti ad escludere la presenza di un cancro e ad autorizzare un intervento chirurgico per via laparoscopica.
Un protocollo di studio delle masse annessiali dovrebbe prevedere:
Sulla base dei risultati di tale studio preliminare si valuterà il successivo comportamento di approfondimento diagnostico e\o terapeutico:
Prima ipotesi
In caso di Masse ovariche con aspetto all’ecografia transvaginale con color doppler USG-TV di score inferiore o uguale a 2, in pazienti di età inferiore a 45 anni e doppler di benignità (P.I. non inferiore ad 1).
Si inizia con tre mesi di soppressione ovarica mediante terapia medica (pillola o analogo); se la cisti persiste, si passa alla laparoscopia diagnostica ed operativa e, se lo si ritiene opportuno, alla laparotomia.
Se il CA 125 è superiore a 35 UI/ml dopo tre mesi di soppressione ovarica con terapia medica si passa alla laparoscopia diagnostica e operativa.
Seconda ipotesi
In caso di masse ovariche di aspetto, all’ecografia transvaginale con color doppler USG-TV, dubbio con score tra 2 e 5 in pazienti di età inferiore a 45 anni o con aspetto di cisti dermoide.
Se i livelli di CA 125 sono normali (inferiori a 35 UI/ml) se la massa è un dermoide e minore di 5 cm di diametro si può passare alla laparoscopia diagnostica e/o operativa, e se lo si ritiene opportuno, si passa alla laparotomia (Se ci si trova di fronte ad una grossa cisti dermoide, o solida, si passa eventualmente alla laparotomia).
Terza ipotesi
In caso di:
La tecnica laparoscopica consiste generalmente in:
La parete della cisti va asportata completamente perchè la presenza di residui può essere causa di recidiva.
L'ovaio sicuramente rappresenta uno degli organi più complessi. Le due principali funzioni che svolge (endocrina e gametogenica) richiedono il concorso di vari tipi di cellule e l'istaurarsi di precise stimolazioni da parte di ormoni (sistemici e locali) e la stessa storia naturale del cancro ovarico è ancora poco conosciuta.
Una massa ovarica potrebbe rappresenta quindi l'epifenomeno di molteplici situazioni:
I caratteri clinici che in passato ispiravano le scelte terapeutiche (grandezza della massa, modificazioni cicliche, grandezza, regolarità etc.) portavano ad una maggiore invasività (laparotomia) con una minore sicurezza laddove la clinica falliva nella individuazione della massa annessiale o la laparotomia non comportava un intervento chirurgico di tipo oncologico nella eventualità di massa ovarica maligna.
Attualmente l'ecografia transvaginale con color doppler USG-TV-CD e il dosaggio dei markers tumorali consentono un buon margine di sicurezza nella scelta del trattamento migliore (miglior compromesso tra invasività e sicurezza), con ampio ricorso al trattamento laparoscopico che comporta innegabili vantaggi a condizione che si disponga di uno strumentario adeguato; che l'intervento venga eseguito da una equipe esperta e che si selezionino accuratamente le pazienti con un attento studio (USG-TV-CD, markers) preoperatorio. È necessario inoltre che si disponga della possibilità di eseguire un esame istologico estemporaneo (in caso di aspetto laparoscopico dubbio della cisti) e della possibilità di passare ad un intervento di tipo oncologico. Quindi una buona valutazione preoperatoria (USG-TV-CD, dosaggio dei markers) consente di effettuare una scelta chirurgica laparoscopica con conseguenti vantaggi sia per la paziente (minore invasività, durata minore della degenza) che per i costi.