Dott. Vincenzo Alvino

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Ultimo aggiornamento il 09/02/2016 alle ore 13:41


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Prolasso Uterino

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Il prolasso genitale: diagnosi e terapia

Quando parliamo di un organo prolassato parliamo di un suo dislocamento al di fuori della sede naturale. Il prolasso utero-vaginale consiste nella discesa verso il basso e talvolta fuori dall'introito vaginale di una o più strutture pelviche. Esso può infatti interessare la vescica (cistocele), il retto (rettocele) e l'utero in combinazioni e con livelli di differenti forme di interessamento.

 

SINTOMI LEGATI AL PROLASSO UTERO-VAGINALE

I sintomi del prolasso genitale dipendono dal grado del prolasso stesso e possono variare da donna a donna. Il sintomo riferito più spesso è la sensazione di improvvisa discesa verso il basso dell'utero, che causa disagio, per esempio quando la donna cammina, e spesso può comportare difficoltà e dolore durante i rapporti sessuali. Il prolasso genitale è quindi dovuto alla discesa verso il basso dell'utero, delle pareti vaginali "descensus", e spesso anche della vescica e del retto. Nella forma di prolasso totale l'utero fuoriesce completamente dalla vagina. E' una condizione patologica della statica degli organi pelvici molto frequente ed infatti può manifestarsi, con diversi gradi di gravità, in circa il 50% delle donne in menopausa anche se solo nel 10-20% dei casi le donne lamentano disturbi significativi. La prima percezione è la sensazione di un ingombro fastidioso a livello della vagina che talvolta si accompagna alla sensazione tattile di qualche cosa che esce dall'apertura vaginale particolarmente la sera o dopo uno sforzo, talvolta anche lieve, oppure quando si va in bagno o dopo essere state parecchio tempo in piedi. Nei casi più gravi (prolasso di 3° grado) la percezione è netta ed anche visiva: gli organi prolassati trascinano le mucose vaginali fuori della vagina ed il disagio è notevole. Particolarmente quando è coinvolta la vescica possono insorgere e coesistere sintomi urinari come incompleto svuotamento (ritenzione), incontinenza (perdita involontaria di urine), infezioni ricorrenti delle vie urinarie, ostruzione acuta. La beanza (apertura) dell'introito vaginale ed il contatto delle mucose con l'ambiente esterno predispongono a fenomeni infiammatori e distrofici cronici.

 

FATTORI DI RISCHIO PER IL PROLASSO UTERO-VAGINALE

Generalmente vengono considerate cause predisponenti al prolasso vaginale:

  • Fattori eredo-familiari (predisporrebbero ad una eccessiva fragilità dei legamenti pelvici);

  • Il numero delle gravidanze e dei parti, il peso dei neonati (un prolasso può insorgere talvolta anche in gravidanza), eventuali lacerazioni del perineo;

  • L'età e la menopausa (deficit di estrogeni);

  • L'obesità e la vita sedentaria;

  • Un eccessivo uso del "torchio addominale" (sforzi eccessivi prolungati anche talvolta legati a costipazione cronica);

  • Precedente intervento di isterectomia radicale.

Il prolasso genitale è sicuramente una condizione altamente invalidante che importanti implicazioni psicologiche e sessuologiche. Talvolta si può accompagnare a deficit di continenza (urinaria e fecale). E' più frequente nelle donne di etnia bianca; incide meno in quelle di etnia asiatica e nera. Incide particolarmente dopo i 50 anni ma non è infrequente il riscontro anche in donne più giovani. La forma più diffusa è il prolasso vescicale (cistocele), seguito dal prolasso uterino ed in ultimo da quello rettale (rettocele).

Come si potrebbe prevenire il prolasso genitale?

È necessario ricordare l'importanza della prevenzione del prolasso genitale in due momenti particolari della vita della donna: il parto e la menopausa.

Nel primo caso, la prevenzione è basata su una particolare attenzione che deve essere posta al momento della gravidanza, del parto e del post-partum. Vanno evitati un prolungato impegno della testa fetale al piano perineale, la nascita per via vaginale di feti macrosomi (peso > 4000 gr), importanti lacerazioni vulvo-vaginali. Dopo ogni parto la puerpera dovrebbe essere sensibilizzata a segnalare eventuali episodi di incontinenza urinaria e dovrebbe essere incoraggiata ad effettuare una ginnastica perineale per tonificare il pavimento pelvico.

Nel secondo caso, invece, ci si dovrebbe basare su un adeguato trattamento ormonale, per rallentare i processi di atrofia dei vari tessuti dell'apparato genitale. Una prevenzione del prolasso è certamente possibile combattendo ad esempio l'obesità, la costipazione e la bronchite cronica (fumo di sigaretta) è quindi importante dare consigli comportamentali atti a ridurre o evitare fattori predisponenti quali: tosse, stipsi, obesità, lavoro pesante, ecc.

Come si tratta il prolasso utero –vaginale?

In caso di prolasso totale è indicata la terapia chirurgica, che prevede l'intervento di colpoisterectomia con plastica vaginale anteriore e posteriore, cioè l'asportazione dell'utero per via vaginale con rimozione della parete vaginale in eccesso, ricreando un valido supporto per la vagina, la vescica ed il retto. In caso di prolasso totale associato a incontinenza urinaria da sforzo, si associa anche la correzione di quest'ultima, con diverse tecniche chirurgiche.

Se il prolasso è di lieve entità, l'alternativa all'intervento chirurgico è rappresentato dalla riabilitazione perineale e la terapia estrogenica vaginale. La riabilitazione perineale non pretende certo di risolvere totalmente e durevolmente il problema, tuttavia i risultati sono spesso soddisfacenti. Anche la terapia estrogenica vaginale, mediante ovuli o creme vaginali, nelle donne in menopausa, produce un beneficio soggettivo, e svolge un ruolo prima e dopo l'intervento chirurgico per migliorare e mantenere i risultati.

Le tecniche chirurgiche fino ad oggi adottate si basano principalmente sulla ricostruzione del pavimento pelvico usando le strutture fasciali preesistenti; questo tipo di approccio è effettuato prevalentemente per via vaginale ed è associato spesso all'isterectomia.

Ma proprio l'utilizzo di queste strutture "native" spesso deboli, può esporre la paziente a rischio di recidiva che secondo le diverse casistiche presenti in letteratura può oscillare tra il 5 ed il 30 % delle pazienti operate.

E' per questo motivo ed anche per rendere l'intervento più semplice e meno traumatico che si è pensato anche alla possibilità di utilizzare materiali protesici (reti) che possano garantire una lunga tenuta e non richiedano la contestuale asportazione dell'utero.

Questi materiali consentono di riparare sia i prolassi della parete anteriore che di quella posteriore della vagina; il tempo dell'intervento è più breve rispetto alla chirurgia classica e consente una dimissione precoce e la ripresa delle normali attività in tempi abbastanza brevi.

Costituiscono una controindicazione a questo tipo di intervento lo stato di gravidanza, la presenza di infezioni evidenti o latenti; l'intervento non è indicato per la correzione dell'incontinenza urinaria da sforzo. Una futura gravidanza che potrebbe compromettere questo tipo di intervento andrebbe attentamente discussa.

Vi sono comunque alcune PROBLEMATICHE APERTE riguardo a questo tipo di intervento riguardanti:

  • Tollerabilità dei materiali a lungo termine;

  • Possibile insorgenza di decubiti (lesioni tissutali da compressione).

Che cos'è e quando si verifica, nella donna isterectomizzata, il prolasso della cupola vaginale?

È una complicanza dell'isterectomia (1-2% dei casi), che si verifica quando la parte superiore della vagina perde il proprio ancoraggio e si affaccia all'introito vaginale. Tale prolasso è risolto chirurgicamente con diverse tecniche (ad es. la colposacropessia) che permettono di risospendere la cupola vaginale a diverse strutture pelviche

Che cos'è il pessario o anello vaginale ed in quali casi di prolasso si può utilizzare?

Si tratta di un anello di gomma che viene posizionato adeguatamente in vagina per sostenere l'utero. Periodicamente va rimosso per effettuare una terapia antisettica della vagina, al fine di evitare infezioni e lesioni da decubito. È proponibile nelle donne anziane che soffrono di gravi patologie, tali da rendere controindicato l'intervento, o in chi per varie ragioni vuol soprassedere o rimandare l'intervento.

Sintomi menopausa - La visita ginecologica