Procreazione Assistita

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PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA): tecniche

Ormai moltissime coppie ricorrono a varie tecniche di procreazione medicalmente assistita e spesso non si rendono conto di quali siano le possibilità, le alternative le percentuali di successo e la legislazione italiana ed estera.

E' opportuno distinguere tra:

• Tecniche di fecondazione "omologhe" che prevedono l'utilizzo dei gameti (spermatozoi e ovociti) della coppia stessa.

• Tecniche di fecondazione "eterologhe" che prevedono l'utilizzo di gameti (spermatozoi o ovociti o entrambi) da parte di donatore: ovodonazione e donazione di sperma.

In Italia dall'introduzione della legge 40 è vietata la fecondazione eterologa attualmente la Corte di Cassazione ha aperto a tale possibilità.

Vediamo quali sono le tecniche oggi più utilizzate:

IUI: Inseminazione intrauterina

FIVET: Fertilizzazione in vitro ed embrio trasfert

ICSI: Fecondazione in vitro attraverso microiniezione intracitoplasmatica di uno spermatozoo

IMSI: Iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi morfologicamente selezionati

DGP: Diagnosi genetica preimpianto

Tecniche di prelevamento degli spermatozoi nelle azospermie

IUI: Inseminazione intrauterina

Si tratta di una tecnica di primo livello poco invasiva e viene utilizzata per i seguenti fattori:

• Fattori femminili: nel caso di patologie del muco cervicale, di disfunzioni ovariche o di compromissione monolaterale di una tuba.

• Fattori maschili: nel caso d'impotenza, o di media qualità dello sperma.

• Cause miste: nel caso di difficoltà coitali o combinazioni di qualcuno dei precedenti fattori.

• Sterilità di origine sconosciuta (S.O.S.): quando non si conosce la ragione della sterilità, perché l'esame della coppia non mette in evidenza alterazioni conosciute.

La tecnica prevede le seguenti tappe:

• stimolazione dell'ovulazione: per stimolare l'ovulazione si utilizzano ormoni follicolo-stimolanti (FSH) e si effettua un controllo del ciclo attraverso un monitoraggio ecografico dello sviluppo follicolare ovarico. Una volta che il numero e la dimensione dei follicoli (questa tecnica punta essenzialmente a svilupparne uno solo) siano adeguati, si avvia la maturazione dell'ovocita attraverso la somministrazione di farmaci a base di LH (ormone luteostimolante) o hCG (gonadotropina corionica).

• Preparazione del campione del seme: lo stesso giorno in cui si effettuerà l'inseminazione, il partner avrà consegnato il campione del seme (ottenuto attraverso la masturbazione) al centro di PMA. Il campione sarà sottoposto a trattamento per ottenere una selezione di spermatozoi mobili adatti alla fecondazione, tendendo ad eliminare quelli potenzialmente inadatti.

• Inseminazione: il campione preparato, chiamato volume d'inseminazione, viene iniettato nella cavità uterina attraverso una cannula molto sottile, nello stesso giorno in cui è prevista l'ovulazione. Si tratta di un procedimento molto semplice, generalmente indolore.

Questa procedura presenta un indice di successo piuttosto basso.

L'iniziale qualità del seme è comunque decisiva per garantire il risultato finale; da questa dipende il numero degli spermatozoi mobili che potranno essere recuperati.

Se al terzo o quarto tentativo d'inseminazione artificiale non si ottiene una gravidanza, è indicato passare a tecniche più invasive, come la fecondazione in vitro, praticata convenzionalmente o attraverso la microiniezione intracitoplasmatica di uno spermatozoo (ICSI).

Le percentuali di successo sono piuttosto basse! Circa il 17% ad ogni tentativo sotto i 35 anni e il 14% sopra i 35 anni. Svariati sono i fattori che possono influenzare l'esito della IUI; va comunque tenuto presente il fattore età, la durata dell'infertilità, la morfologia e la motilità del liquido seminale, lo spessore endometriale, l'esatto timing della inseminazione intrauterina stessa.

I principi su cui si basa tale metodica sono quindi rappresentati da:

• Monitoraggio ecografico dell'ovulazione attraverso ecografie transvaginali seriate atte a stabilire il momento migliore per l'inseminazione;

• Preparazione del liquido seminale attraverso metodiche biologiche atte a migliorare la qualità del seme stesso (swin up, gradiente di Percoll etc.)

• Deposizione del seme direttamente in utero con speciali cannule flessibili.

FIVET: Fertilizzazione in vitro con embrio trasfert: Si tratta di una tecnica di secondo livello invasiva che viene utilizzata in presenza di:

• Fattori femminili: patologia bilaterale delle salpingi.

• Fattori maschili: quantità insufficiente di spermatozoi che non permettono una fecondazione intrauterina.

• Altre cause: Mancato raggiungimento della gravidanza dopo sei tentativi di fecondazione intrauterina IUI.

La tecnica prevede le seguenti tappe:

• Induzione dell'ovulazione. Si procede alla somministrazione di ormoni follicolo-stimolanti (in alcuni casi dopo somministrazione di antagonisti di GnRH per incrementare la risposta ovarica) sotto monitoraggio ecografico per valutare la risposta follicolare e della risposta estrogenica. Una volta raggiunti adeguati livelli ormonali, e un adeguato numero e dimensione dei follicoli, s'innesca la maturazione degli ovociti tramite l'iniezione dell'ormone LH (luteostimolante) o di hCG (gonadotropina corionica).

• Fecondazione in vitro. 36 ore dopo la somministrazione dell'LH (o HCG), viene eseguito il pick-up ( prelievo degli ovociti) mediante una puntura dei follicoli che li contengono, sotto controllo ecografico vaginale ed aspirazione del liquido al loro interno. Il liquido prelevato viene analizzato dal biologo separando gli ovociti. Gli ovociti resteranno alcune ore nel mezzo di coltura, mentre il seme viene opportunamente preparato (come nel caso dell'inseminazione artificiale). Successivamente, il biologo realizza l'inseminazione inserendo gli spermatozoi (tra 50.000 e 100.000 spermatozoi mobili) nel mezzo di coltura dove avverrà la fecondazione. Dopo circa 24 ore, verrà valutato il numero di ovociti fecondati con successo. Certamente, maggiore é il numero degli ovociti che si ottengono maggiori sono le possibilità di ottenere embrioni.

• Trasferimento. Tra il primo ed il terzo giorno, gli ovociti fecondati (zigoti) generano embrioni dopo la loro divisione; a questo stadio vengono trasferiti nell'utero materno. Prima del trasferimento, si selezionano due o tre embrioni, che vengono introdotti, con una piccola quantità di mezzo di coltura, in un sottile catetere. Il catetere sarà introdotto sotto la supervisione ecografica addominale fino al fondo uterino, dove verranno depositati gli embrioni. Di tutti gli embrioni trasferiti, generalmente se ne impianterà soltanto uno ma é necessario ricordare in alcune occasioni possano impiantarsene di più, dando luogo a una gravidanza plurima.

• Crioconservazione (non possibile in Italia). Gli embrioni che non sono stati trasferiti vengono congelati in idrogeno liquido (crioconservazione) e depositati in una banca apposita, dopo essere stati catalogati. Gli embrioni possono poi essere utilizzati in fasi successive se la donna non avesse ottenuto la gravidanza al primo tentativo. Questo semplifica e rende più conveniente la procedura, sebbene si riducano le possibilità di successo delle gravidanze successive.

Le percentuali di successo dipendono: dai centri, dall'età della donna, dalla qualità del seme. Ad ogni tentativo sono circa il 48-61% sotto i 34 anni, il 40-45% tra i 35 e i 37 anni, il 30-35% tra i 38 e i 40 anni ed inferiori al 25% oltre i 40 anni.

ICSI: Fecondazione in vitro attraverso microiniezione intracitoplasmatica di uno spermatozoo

Questa tecnica si chiama ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection), si tratta d'inseminare l'ovocita attraverso la microiniezione al suo interno (citoplasma) di un nucleo di spermatozoo.

Si ricorre alla ICSI soprattutto nei casi di sterilità maschile di origine sconosciuta, ad esempio quando vi sono pochi spermatozoi nel seme (oligozoospermia grave), spermatozoi con una limitata mobilità (astenozoospermia grave) o laddove non fosse praticabile la FIVET convenzionale.

La ICSI costituisce uno strumento complementare alla fecondazione in vitro convenzionale.

Le tappe precedenti e successive sono le stesse di quelle dell'inseminazione (la stimolazione delle ovaie, la puntura follicolare ed il trasferimento degli embrioni), cambia soltanto la tecnica di fecondazione dell'ovulo.

La tecnica consente la fecondazione in condizioni di disponibilità degli spermatozoi particolarmente limitata.

TAPPE della ICSI

• Induzione dell'ovulazione. Fase analoga alla FIVET.

• Fecondazione in vitro. A differenza della tecnica precedente, il biologo effettua l'iniezione intracitoplasmatica del nucleo di un solo spermatozoo. Questo procedimento prevede la selezione di uno spermatozoo ed il suo successivo inserimento nel citoplasma di un ovocita, per questo si utilizza un micromanipolatore collegato ad un microscopio. Questa fase deve ripetersi per ciascuno degli ovociti disponibili. Dopo 24 ore, verrà valutato il numero di ovociti fecondati con successo.

• Trasferimento

• Crioconservazione (Fasi analoghe alla FIVET).

Un punto critico della tecnica ICSI è rappresentato dal fatto di sostituire il processo di selezione naturale tra gli spermatozoi che avviene in corso di fecondazione spontanea, con la scelta arbitraria dello spermatozoo apparentemente più adatto tramite osservazione al microscopio.

Questa eliminazione del processo di selezione naturale è responsabile di un moderato incremento del rischio di anomalie cromosomiche e genetiche dei nati da ICSI.

Percentuali di successo dipendono: dai centri a cui ci si rivolge, dall'età della donna, dalla qualità del seme. Ad ogni tentativo le percentuali di successo sono circa il 48-61% sotto i 34 anni, il 40-45% tra i 35 e i 37 anni, il 30-35% tra i 38 e i 40 anni e inferiori al 25% oltre i 40 anni .

IMSI: Iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi morfologicamente selezionati

Di recente è stata sviluppata una nuova tecnica nel campo della fecondazione in vitro (FIV) che è complementare alla classica microiniezione spermatica (ICSI) e che è stata chiamata IMSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi morfologicamente selezionati).

La IMSI consiste nell'effettuare, in tempo reale, una selezione degli spermatozoi da microiniettare, mediante un microscopio invertito, dotato di molti più livelli di ingrandimento (circa 6000) rispetto a quelli abitualmente utilizzati nel laboratorio di riproduzione (200) per realizzare la ICSI.

Questo permette di visualizzare la morfologia interna degli spermatozoi (invisibile ai microscopi convenzionali) e quindi evita di selezionare quelli che presentino anomalie a questo livello e che potrebbero compromettere l'esito del trattamento.

Questa tecnica è stata sperimentata su maschi affetti da anomalie spermatiche severe e anche in casi di aborto ripetuto, come pure in seguito a ripetuti insuccessi di FIVET.

Al momento si può considerare come una tecnica di studio più che una tecnica abituale da applicarsi in tutti i casi, poiché non ne sono state ancora totalmente stabiliti gli effettivi vantaggi e le sue corrette indicazioni.

Diagnosi genetica preimpianto

(In Italia con le limitazioni della legge 40)

In caso di malattie ereditarie note, come ad esempio la fibrosi cistica o la talassemia o alcune distrofie muscolari può essere di grande aiuto conoscere la presenza di queste malattie negli ovociti o nell'embrione prima del trasferimento nell'utero.

Laddove è possibile si utilizzano tecniche di diagnosi genetica preimpianto che sono parte integrante dei programmi di fecondazione in vitro perché, per ottenere il materiale genetico da analizzare poi, c'è bisogno di utilizzare le tecniche del laboratorio di riproduzione assistita.

La diagnosi può essere realizzata in due modi diversi:

Diagnosi genetica preimpianto utilizzando preembrioni

Si studiano gli embrioni prima che siano trasferiti nell'utero, per cui la donna deve sottoporsi ad un ciclo FIVET o ICSI. Quando gli embrioni sono in una fase tra 4 e 8 cellule, si esegue una biopsia di ciascun embrione che abbia tutte le condizioni per l'impianto e si preleva una delle sue cellule con il micromanipolatore. Le cellule prelevate vengono trattate per studiare il loro materiale genetico e conoscere se l'embrione è affetto dalla malattia ereditaria in esame. Una volta conclusa l'analisi di ciascuno degli embrioni, si scelgono quelli che non presentino la malattia, per trasferirli poi nell'utero della donna.

Diagnosi preconcezionale attraverso gli ovociti

Nel caso di diagnosi genetica preimpianto che si avvalga di embrioni, la coppia deve tener presente che per avere una gravidanza senza alcuna malattia ereditaria, si devono selezionare gli embrioni sani, con il conseguente scarto di quegli embrioni affetti da malattia.

La possibilità di ottenere la diagnosi di una patologia genetica o cromosomica prima che si formi l'embrione attraverso la diagnosi preconcezionale sui gameti femminili ( gli ovociti) costituisce un significativo progresso scientifico. In questo caso, si utilizza la cellula proveniente dall'ovocita e si classifica in base il corpuscolo polare. Questa tecnica non si può realizzare con lo spermatozoo e la diagnosi é limitata alle possibili malattie ereditarie del ceppo materno.

Le coppie più indicate per tale diagnosi sono quelle in cui la donna sia portatrice di una riorganizzazione cromosomica, soprattutto nel caso di translocazioni reciproche o Robertsoniane, quando sia stato analizzato come normale il cariotipo del partner maschile della paziente. Questa tecnica permette di ottenere al 94,1% corpuscoli polari con una buona morfologia cromosomica per poter essere studiati.

Tutti gli ovociti maturi della paziente sono sottoposti allo studio genetico tramite una biopsia del corpuscolo polare, impiegando un micromanipolatore, (realizzando una piccolissima incisione della zona pellucida che avvolge l'ovocita). Una volta isolati gli ovociti sani, si procederà alla loro inseminazione attraverso una iniezione intracitoplasmatica di uno spermatozoo (ICSI). Tutti gli embrioni ottenuti saranno, quindi, utili all'impianto.

AZOOSPERMIA

Per azoospermia s'intende l'assenza di spermatozoi nel liquido seminale.

Le azoospermie si dividono in azoospermie ostruttive e secretive.

Le azoospermie ostruttive sono quelle in cui gli spermatozoi vengono normalmente prodotti ma a causa di una ostruzione dei dotti escretori non arrivano all'esterno.

Le azoospermie secretive sono quelle in cui esiste un danno del tessuto testicolare che annulla la spermatogenesi o la riduce notevolmente.

In entrambe le patologie gli spermatozoi possono essere recuperati dal testicolo mediante una delle seguenti tecniche:

MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration): Tecnica attraverso la quale gli spermatozoi vengono prelevati direttamente dall'epididimo, tramite aspirazione o incisione chirurgica.

PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration): Aspirazione percutanea (effettuata attraverso la cute) di spermatozoi dall'epididimo

TESA (Testicular Sperm Aspiration): Tecnica attraverso la quale gli spermatozoi vengono prelevati direttamente dal testicolo, tramite aspirazione percutanea o incisione chirurgica del tessuto testicolare.

TESE (Testicular Sperm Extraction): Estrazione di spermatozoi dal testicolo tramite biopsia chirurgica.

Tali tecniche permettono il recupero degli spermatozoi nella quasi totalità delle azoospermie ostruttive e in circa il 50% delle azoospermie secretive. Gli spermatozoi così recuperati possono essere utilizzati per la ICSI.