Dott. Vincenzo Alvino

SPECIALISTA IN OSTETRICIA E GINECOLOGIA
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Ultimo aggiornamento il 09/02/2016 alle ore 13:41


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Prevenzione Delle Cisti Ovariche

L'unico autorizzato ad effettuare una consulenza medica ed esprimere un parere riguardo ad una vostra richiesta è il vostro medico, per cui tutte le informazioni presenti sul sito hanno carattere puramente informativo e non possono in alcun modo sostituire quello che è il suo parere.

TUMORI DELL'OVAIO: ECOGRAFIA E LAPAROSCOPIA NEL MANAGEMENT DELLE MASSE ANNESSIALI E FAQ

L'ovaio sicuramente rappresenta uno degli organi più complessi in quanto le principali funzioni che svolge, endocrina e gametogenica, richiedono il concorso di vari tipi di cellule, l'istaurarsi di precise stimolazioni da parte di ormoni, sistemici e locali, utilizzando vari tipi di cellule e tutto ciò comporta di conseguenza una varietà di istotipi tumorali che non ha eguali in altri tessuti dell'organismo; in ogni caso la storia naturale del cancro ovarico non è ancora  ben conosciuta.

Una massa ovarica potrebbe rappresentare quindi l'epifenomeno di molteplici situazioni:

  • Funzionali;

  • Disontogenetiche;

  • Metastatiche;

  • Neoplastiche;

  • Presenza eterotopica di tessuti etc.

I caratteri clinici che in passato ispiravano le scelte terapeutiche (grandezza della massa, modificazioni cicliche, grandezza, regolarità etc.) portavano ad una maggiore invasività terapeutica (laparotomia) con risultati deludenti se la clinica falliva nell'individuazione della massa annessiale o la laparotomia non comportava un intervento chirurgico di tipo oncologico nella eventualità di massa ovarica maligna.

Attualmente l'utilizzazione dell'ecografia transvaginale con color doppler e il dosaggio dei marker tumorali ci consentono un buon margine di sicurezza nella scelta del trattamento migliore (miglior compromesso tra invasività e sicurezza), con ampio ricorso al trattamento laparoscopico che comporta innegabili vantaggi a condizione che si disponga di uno strumentario adeguato, che l'intervento venga eseguito da una equipe esperta e che si selezionino accuratamente le pazienti con un attento studio preoperatorio comprendente una ecografia transvaginale con color doppler e il dosaggio dei markers tumorali. È necessario inoltre che si disponga della possibilità di eseguire un esame istologico estemporaneo (in caso di aspetto laparoscopico dubbio della cisti) e della possibilità di poter passare ad un intervento di tipo oncologico.

La diagnosi ed il trattamento delle masse annessiali hanno avuto, negli ultimi venti anni, un notevole impulso dalla introduzione della ecografia transvaginale con color doppler e della laparoscopia. Inoltre la possibilità di dosare marker tumorali quali il CA 125 ha aggiunto un ulteriore criterio di valutazione. Di conseguenza alla semeiotica classica, basata fondamentalmente sulla esplorazione vagino-addominale, si è aggiunta l'ecografia transvaginale con color doppler.

D'altra parte il trattamento chirurgico classico (laparotomia) tende ad essere sempre di più sostituito dalla laparoscopia che costituisce una metodica sicura ma meno invasiva. I pericoli principali, legati alla scelta della via laparoscopica, rispetto a quella laparotomica, sarebbero dovuti a:

  • Disseminazione di cellule neoplastiche in seguito ad aspirazione percelioscopica della cisti (eventualità più supposta che provata);

  • Allontanamento incompleto della parete cistica;

  • Disseminazione di cellule in corso delle manovre di sezione e scollamento della cisti;

  • Trattamento chirurgico incompleto in caso di cancro ovarico.

Uno studio accurato della massa eseguito con l'ecografia transvaginale con color doppler, il dosaggio dei marker, l'età della donna, l'assenza di familiarità per cancro ovarico, l'assenza di caratteri macroscopici di malignità nella fase diagnostica della laparoscopia e, in caso di dubbio insorto in questa ultima fase, la negatività di un esame bioptico estemporaneo dovrebbero essere sufficienti ad escludere la presenza di un cancro e ad autorizzare un intervento chirurgico per via laparoscopica.

UN PROTOCOLLO DI STUDIO DELLE MASSE ANNESSIALI DOVREBBE PREVEDERE:

  • Un inquadramento generale della paziente con particolare riferimento: all'età della paziente, al desiderio di prole della coppia, alla familiarità per cancro ovarico, ad una eventuale patologia ginecologica concomitante, eventuale presenza di gravidanza, livelli ematici di CA 125;

  • Uno studio morfologico con ecografia transvaginale con color doppler delle masse annessiali con valutazione dell'indice di malignità, secondo lo score di De Priest che prende in considerazione il volume, la struttura della parete della cisti e la struttura dei setti, assegnando un valore da 0 a 4 per ogni possibilità;

  • La valutazione dell'indice di pulsatilità, quando possibile, dell'arteria ovarica o di vasi intra-lesionali;

Sulla base dei risultati di tale studio preliminare bisogna tenere un successivo comportamento di approfondimento diagnostico e\o terapeutico:

  • In caso di masse ovariche con aspetto all'ecografia transvaginale con color doppler di score inferiore o uguale a 2 (masse verosimilmente benigne), in pazienti di età inferiore a 45 anni e doppler di benignità (P.I. non inferiore ad 1) si inizia con tre mesi di soppressione ovarica mediante terapia medica (pillola o analogo); se la cisti persiste, si passa alla laparoscopia diagnostica ed operativa e, se lo si ritiene opportuno, alla laparotomia. Se il CA 125 è superiore a 35 UI/ml dopo tre mesi di soppressione ovarica con terapia medica si passa alla laparoscopia diagnostica e operativa.

  • In caso di masse ovariche di aspetto, all'ecografia transvaginale con color doppler, dubbio con score tra 2 e 5 in pazienti di età inferiore a 45 anni o con aspetto di cisti dermoide. Se i livelli di CA 125 sono normali (inferiori a 35 UI/ml) se la massa è un dermoide e minore di 5 cm di diametro si può passare alla laparoscopia diagnostica e/o operativa, e se lo si ritiene opportuno, si passa alla laparotomia (Se ci si trova di fronte ad una grossa cisti dermoide, o solida, si passa eventualmente alla laparotomia).

In caso di:

  • In caso di sospetto alla ecografia transvaginale con color doppler di endometriosi: si passa alla laparoscopia operativa ed eventualmente, alla laparotomia con eventuale esame istologico estemporaneo in paziente con desiderio di prole;

  • Nel caso di masse benigne e dubbie in pazienti di età superiore a 45 anni si può eseguire una laparoscopia diagnostica ed operativa con asportazione della massa per estemporanea e quindi eventuale laparotomia;

  • In caso di masse sospette di malignità all'ecografia transvaginale con color doppler (score > 5.0) con o senza dati doppler e\o markers positivi (di tutte le età): laparotomia.

LA TECNICA LAPAROSCOPICA CONSISTE GENERALMENTE IN:

  • Valutazione panoramica della pelvi;

  • Jspezione e mobilizzazione della cisti (rapporti con organi vicini, valutazione dell'aspetto macroscopico, presenza di parenchima ovarico residuo, vascolarizzazione, esclusione di aderenze);

  • Incisione della parete della cisti, scollamento (stripping), svuotamento e lavaggio;

  • Ispezione dell'interno della parete cistica (cistoscopia);

  • Allontanamento della parete della cisti per intero o, se non è possibile, recenzione della stessa; La parete della cisti va asportata completamente perchè la presenza di residui può essere causa di recidiva.

  • Emostasi, quando necessaria, sull'ovaio (con punti o con bipolare).

Una buona valutazione preoperatoria (ecografia transvaginale con color doppler, dosaggio dei marker) consente di effettuare una scelta chirurgica laparoscopica con conseguenti vantaggi sia per la paziente (minore invasività, durata minore della degenza) che per i costi.

 

FAQ RIGUARDANTI LE CISTI OVARICHE

 

Cos'è una cisti ovarica? Devo preoccuparmi se ho una cisti ovarica?  

Una cisti ovarica è spesso una raccolta di liquido a carico dell'ovaio; altre volte è una formazione solida; altre volte ancora contiene una parte solida ed una liquida. Molte cisti sono fisiologiche: in questo caso vengono chiamate cisti funzionali. In donne normalmente mestruate le cisti funzionali sono frequenti e normali: sono l'effetto dell'ovulazione (la liberazione dell'ovulo che ogni mese si verifica a carico di un ovaio). Le cisti funzionali normalmente tendono a riassorbirsi nel giro di alcune settimane.

Se ha una cisti funzionale il ginecologo può decidere di non far null'altro che un controllo dopo le mestruazioni o dopo un paio di mesi per verificare se essa è in via di risoluzione. Oppure può prescrivere una pillola anticoncezionale che, mettendo a riposo l'ovaio, faciliti il riassorbimento della cisti. Se è in menopausa e non ha mestruazione (oppure se le ha perché esegue una terapia ormonale sostitutiva è difficile che la sua cisti sia funzionale. Il medico, perciò, chiederà di eseguire anche una ecografia, in modo da meglio valutare le caratteristiche della cisti stessa. L'ulteriore da farsi dipende dalla sua età, dall'aspetto della cisti, dalla presenza o meno di disturbi legati ad essa: dolore e rigonfiamento addominale, stitichezza, sentirsi molto piena dopo aver mangiato anche solamente un poco. Deve ricordare che, ad oggi non esiste un metodo sicuro per la diagnosi precoce dei tumori dell'ovaio e che molte volte lesioni dell'ovaio, anche importanti, possano sfuggire ad un pur attento esame ginecologico: stato di tensione, intestino pieno, obesità. Pertanto, si raccomanda di eseguire una volta l'anno assieme alla visita anche una ecografia transvaginale per meglio sorvegliare lo stato delle ovaie e della parte interna dell'utero.

In cosa consiste l'ecografia che viene richiesta in caso di cisti ovarica?

L'ecografia sfrutta gli ultrasuoni per ottenere le immagini dei diversi organi del corpo. E' un modo eccellente per valutare le ovaie. Esistono due tipi fondamentali di ecografia: la transaddominale e la transvaginale. Quando esegui quella addominale devi avere la vescica ben piena in modo da permettere alla sonda (poggiata sull'addome) di guardare meglio le ovaie. Se effettua l'ecografia tranvaginale una sonda stretta e lunga (avvolta in un guanto protettivo) è posta delicatamente in vagina. Nessun tipo di ecografia è pericolosa o dolorosa. E' un esame cardine per avere preziose informazioni sulla natura della sua cisti.

Ci sono altri esami che devo eseguire in caso di cisti ovarica?

Il medico potrebbe chiedere il dosaggio del CA 125. E' un esame del sangue che viene di regola eseguito in donne con unai neoplasia dell'ovaio, per valutare come la paziente sta rispondendo alle cure. Spesso questo test è richiesto a molte donne con una cisti ovarica per vedere se la cisti abbia carattere canceroso. Il livello normale di CA125 è inferiore a 35. Comunque, questo valore può essere alto anche in donne che si trovano in condizioni di assoluta benignità (endometriosi, fibromi, etc): ciò è particolarmente vero in donne che si trovano ancora in età riproduttiva.

Altri test (i cosiddetti markers tumorali) possono essere richiesti per approfondire la natura di una cisti ovarica: CEA, CA199, LDH, alfafetoproteina, HCG.

 

Devo sempre operarmi in caso mi venisse riscontrata una cisti ovarica?

Dipende da diversi fattori: la sua età, se ha oppure no le mestruazioni, le dimensioni della cisti, il suo aspetto, la presenza o meno di sintomi correlati alla presenza della cisti, i valori dei markers. Se è ancora mestruata e la cisti è di tipo funzionale probabilmente non ha bisogno di cure chirurgiche. Se la cisti non scompare dopo alcuni cicli mestruali, o diviene più grande, il ginecologo può consigliare l'intervento. A maggior ragione è richiesta l'asportazione se la cisti risulta all'ecografia essere non di tipo funzionale. Molte cisti ovariche riscontrate in donne in età riproduttiva richiedono l'asportazione. Queste cisti sono molto spesso benigne.

Se una donna si trova in menopausa ed ha una cisti ovarica il ginecologo probabilmente le suggerirà di essere operata nel giro di poco tempo. Il cancro dell'ovaio è raro, ma è più frequente nella fascia di età da 50 a 70 anni. Più tempestiva è la diagnosi, maggiori sono le probabilità di guarigione.

 

In caso di cisti ovarica di che tipo di chirurgia ho bisogno?  

Il tipo di chirurgia dipende dal volume della cisti, dall'aspetto ecografico della stessa, dal livello dei markers, e da una valutazione complessiva che potrebbe far ritenere la cisti di possibile natura maligna.

Se la cisti è piccola (non più di 10cm.), se sembra benigna all'ecografia ed i markers sono normali, si può tentare di toglierla con la laparoscopia.

Si procederà inserendo il laparoscopio, strumento chirurgico simile ad un minitelescopio, attraverso una piccola incisione di circa 1-2 cm praticata in corrispondenza della cicatrice ombelicale. L'addome sarà disteso con un gas inerte: l'anidride carbonica. Il laparoscopio consentirà al chirurgo di valutare gli organi pelvici e di utilizzare gli altri strumenti chirurgici sotto visione diretta.

A livello dell'addome inferiore saranno praticate altre 2 o 3 piccole incisioni per consentire l'inserimento degli altri strumenti chirurgici (coagulatore, forbici, pinze, etc).

Video e/o fotografie potranno essere eseguite a scopo documentativo.

Se è molto difficoltoso rimuovere la cisti o se, durante l'intervento, sorge il sospetto di malignità è necessario proseguire l'intervento eseguendo una laparotomia. La laparotomia richiede un taglio dell'addome molto più grande ( a volte dal pube allo sterno). La cisti viene esaminata mentre la donna è sotto anestesia, per valutare se sia o meno maligna eseguendo cioè un esame istologico estemporaneo. Questo esame è abbastanza preciso ma non è definitivo: a volte capita, infatti, che la cisti può risultare leggermente (borderline) o fortemente maligna solo all'esame istologico conclusivo la cui risposta è, generalmente pronta dopo qualche settimana dall'intervento.

Se la cisti è maligna è necessario eseguire un intervento chirurgico stadiante (intervento che si esegue subito se l'esame estemporaneo già depone per la malignità o dopo qualche settimana se la natura non buona della cisti è il risultato dell'esame istologico definitivo). L'intervento, in linea di massima, consiste nella asportazione delle ovaie, dell'utero con i legamenti circostanti e nella rimozione del grasso che circonda i vasi della pelvi e dell'addome (linfoadenectomia), dell'omento e dell'appendice allo scopo di capire se il tumore sia limitato all'ovaio o se sia diramato anche altrove: questo per stabilire la eventuale necessità di radio e/o chemioterapia aggiuntiva. Se la donna ancora non ha avuto figli e non vuol precludersi definitivamente questa possibilità, nel caso che il tumore, valutato all'esame estemporaneo, sia limitato all'ovaio, tenuta però ben presente la possibilità di maggior rischio di recidiva e la necessità di un controllo (follow up) assiduo dopo l'intervento, che tale ridotta radicalità comporta, puoi chiedere per iscritto al tuo ginecologo che l'intervento sia limitato all'asportazione dell'ovaio interessato, alla omentectomia ed alla linfoadenectomia addomino pelvica monolaterale. E' molto importante chiarire bene con il ginecologo quale strategia terapeutica suggerisce per il suo caso; in particolare bisogna chiedere e capire i vantaggi, gli svantaggi, i rischi, le complicanze precoci e tardive dei vari tipi di chirurgia (laparoscopica e/o laparotomica), la presunta durata dell'intervento e della degenza, le eventuali cure pre e post intervento.

Sintomi menopausa - La visita ginecologica