Dott. Vincenzo Alvino

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Ultimo aggiornamento il 09/02/2016 alle ore 13:41


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Ovaio Policistico

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OVAIO MICROPOLICISTICO

SINDROME DELL'OVAIO POLICISTICO O MICROPOLICISTOSI OVARICA

La sindrome dell'ovaio policistico o PCOS si concretizza in un insieme di alterazioni ormonali croniche che possono comportare un quadro clinico che può variare dalla completa assenza di sintomatologia a forme conclamate e gravi. Si tratta di un disturbo metabolico complesso, caratterizzata tra l'altro da mancanza di ovulazione ed iperandrogenismo che può comportare acne, incremento della peluria ed infertilità.

Nella sindrome dell'ovaio policistico, infatti, molti follicoli ovarici non raggiungono mai il completo sviluppo, l'ovulazione avviene raramente ed i cicli mestruali sono irregolari con intervalli anche di 45-60 giorni.

Da recenti studi si stima che dal 5 al 10% delle donne in età riproduttiva, sia affetta da PCOS che sembra rappresentare l'alterazione endocrina di maggior riscontro nelle donne in età fertile. Fra le donne con problemi di fertilità la sindrome è particolarmente diffusa con una incidenza di circa il 75%.

Nella popolazione generale, in circa il 25% delle donne si evidenzia la presenza di ovaie micropolicistiche all'esame ecografico, sebbene molte non presentino alcuna sintomatologia e siano in ottima salute.

Le ovaie di queste pazienti si presentano ingrandite bilateralmente ed all'ecografia presentano un tipico aspetto microcistico, cioè tante piccole cistine prevalentemente nella zona corticale, quella più esterna. Questo aspetto è proprio legato alla difficoltà dei follicoli a scoppiare e ad emettere l'ovocita.

La patologia insorge tipicamente subito dopo il menarca ed i soggetti affetti sono spesso ragazze sovrappeso, talvolta francamente obese. Oltre alle irregolarità mestruali caratterizzate da flussi mestruali molto diradati,  presentano segni di acne ed una moderata crescita dei peli che possono distribuirsi anche in zone tipicamente maschili come il torace, il dorso, il mento, le guance e la linea alba (sotto l'ombelico). Con il passare degli anni, particolarmente nelle donne che presentano un significativo incremento del tessuto adiposo, può associarsi a malattie cardiovascolari, a disturbi del metabolismo glucidico e lipidico. E' possibile anche una associazione con altre malattie endocrine come iperprolattinemie e disfunzioni tiroidee. Nelle donne obese ed affette da anovulazione cronica è stato rilevato anche un incremento del rischio oncologico a livello mammario ed uterino.

QUAL'È LA CAUSA DELLA PCOS?

Non è stato ancora del tutto chiarito il meccanismo alla base di questa polimorfa patologia, ma si ritiene che esista una concomitanza di fattori. Anche se la causa non è stata identificata con chiarezza sembra che tutto possa essere determinato da una alterata secrezione di due ormoni ipofisari: l'ormone Follicolo Stimolante (FSH) e quello Luteinizzante (LH) che sono molto importanti per il regolare funzionamento dell'ovaio. Questi ormoni vengono prodotti e rilasciati nel sangue sotto il controllo di un complesso sistema neuro-endocrino che ha sede nelle  aree più centrali del cervello. Nel sangue hanno un andamento pulsatile con una frequenza ben definita.

E' proprio una frequenza pulsatile alterata unita anche ad una anomala concentrazione ematica dei due ormoni (LH superiore rispetto all'FSH) che sono ritenuti il "primum movens", il momento determinante, per l'insorgere della malattia.

Dal punto di vista ormonale al tipico rapporto delle concentrazioni nel sangue periferico di LH ed FSH descritto sopra (prevalenza della secrezione di LH) si aggiunge spesso un modesto o importante iperandrogenismo (legato alla produzione ovarica di Androstenedione, Testosterone) e talvolta una concomitante eccessiva secrezione di Prolattina (PRL). Talvolta è aumentato anche un ormone androgeno di origine surrenalica, il Deidroepiandrosteronesolfato (DHEAS).

E' importante quindi in queste pazienti condurre una diagnostica differenziale non solo con le Iperprolattinemie ma anche con alcune rare forme di deficit enzimatico surrenalico.

Da una parte esiste un'importante componente genetica, tanto che alcuni autori considerano la PCOS una patologia a trasmissione legata ad un gene presente sul cromosoma X, dall'altra sembra essere molto importante la condizione metabolica del soggetto, essendo più frequente nelle donne in sovrappeso.

Vi sono numerose evidenze che associano la PCOS all'insulino-resistenza ed all'iperinsulinemia.

L'insulina è un ormone molto importante nell'organismo, perché influenza il metabolismo del glucosio (fa abbassare la concentrazione del glucosio nel sangue) ed è l'ormone che manca o che non lavora a sufficienza nei diabetici.

Si parla di insulino-resistenza quando una concentrazione normale d'insulina produce ridotti effetti biologici, in un soggetto insulino-resistente per ottenere un determinato valore di glucosio è necessaria una maggiore quantità di nsulina rispetto ad un individuo sano. La presenza di insulino-resistenza non implica una sistematica intolleranza al glucosio e la glicemia può essere normale. Il 40% delle donne con PCOS presenta un'intolleranza al glucosio ed il 10-20% di queste svilupperà nell'età media un diabete mellito di II tipo.

Il quadro clinico della PCOS è molto eterogeneo ed infatti la PCOS può manifestarsi con:

  • Mancanza di mestruazioni (amenorrea), o con mestruazioni poco frequenti (oligomenorrea) cioè i sintomi più comuni della sindrome dell'ovaio policistico. Le mestruazioni spesso compaiono con una frequenza di 5-6 settimane; in alcuni casi anche ogni 6-12mesi;

  • Aumento dei peli superflui su viso e corpo (ipertricosi/irsutismo) localizzati sul mento, sopra il labbro superiore, sugli avambracci, nelle parte inferiore delle gambe e sull'addome;

  • Acne: di solito sul viso;

  • Infertilità: l'assenza totale o la scarsa frequenza delle mestruazioni sono correlate alla mancata ovulazione; sono pertanto significativamente ridotte le probabilità di un concepimento;

  • Sovrappeso/obesità: una condizione frequente nelle donne affette da sindrome dell'ovaio policistico.

  • Poliabortività: gli elevati livelli di ormone luteinizzante (LH, luteinizing hormone), che si riscontrano nella sindrome dell'ovaio policistico sembrano essere correlati con una maggiore frequenza di aborti spontanei. L'ormone luteinizzante è prodotto da particolari cellule dell'ipofisi e gioca un importante ruolo nei meccanismi di regolazione della funzione ovarica. E' stato riscontrato che il 65% delle gravidanze in pazienti con PCOS termina con un aborto spontaneo, esito che invece si verifica solamente nel 12% delle gravidanze in donne con normali livelli di LH.

Il quadro clinico è inoltre caratterizzato da:

Condizioni scarsamente sintomatiche caratterizzate da lievi alterazioni del ciclo, modesto, o addirittura assente, ingrandimento delle ovaie, lievissimo o assente iperandrogenismo, normopeso o lieve sovrappeso; fino a condizioni dove l'ovulazione è estremamente rara, le pazienti sono spesso in amenorrea (assenza della mestruazione), obese ed infertili, hanno ovaie notevolmente ingrandite ed è presente l'iperandrogenismo con i suoi segni secondari come l'acne e l'ipertricosi.

Il peggioramento, cioè il passaggio da una forma lieve o moderata (che rappresenta la condizione clinica più diffusa) ad una forma più importante o grave è spesso imprevedibile, ma certamente può avvenire con il passare degli anni, in particolare se l'Indice di Massa Corporea (che esprime il contenuto corporeo di grasso) è elevato.

Alterazioni ormonali caratteristiche della PCO, fra cui:

  • Elevati livelli di LH nella prima fase del ciclo mestruale;

  • Elevati livelli di androgeni (ormoni sessuali maschili), di solito presenti nella donna solo in piccole quantità;

  • Ridotti livelli di SHBG (sex hormone binding protein), la proteina che trasporta gli ormoni sessuali;

  • Lieve aumento di insulina e resistenza cellulare alla sua azione;

  • Alterazioni all'esame ecografico dell'aspetto morfologico delle ovaie. 

Le ovaie all'ecografia si presentano policistiche, con molti piccoli follicoli sparsi sulla superficie (di solito più di 10 o 15 in ciascun ovaio), mentre sono quasi assenti al centro dell'ovaio. I follicoli sono piccoli e immaturi, le loro dimensioni non superano i 10 mm, raramente o addirittura mai arrivano a maturazione e all'ovulazione.

Nel 2003 il Rotterdam ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) /ASRM (American Society or Reproductive Medicine) PCOS Consensus Workshop Group ha proposto una revisione dei criteri diagnostici, definendo come PCOS la presenza di almeno due dei seguenti criteri: 
- oligo-anovulazione 
- iperandrogenismo (segni clinici o laboratoristici ) 
- ovaio policistico (segno morfologico riscontrabile all'esame ecografico) 
- con esclusione di iperplasia surrenale congenita, sindrome di Cushing e tumori surrenalici o ovarici secernenti androgeni. 

All'esame ecografico i criteri più sensibili per la diagnosi sono risultati il volume aumentato (>10mL) e la presenza di almeno 10 follicoli con diametro di 2-9mm, valutati sia in scansione longitudinale che trasversale. La distribuzione periferica dei follicoli e l'ipertrofia dello stroma ovarico possono essere presenti, ma non sono necessari per la diagnosi, la misura del volume ovarico si è dimostrata infatti un buon surrogato per la quantificazione dello stroma nella pratica clinica. 

Occorre sottolineare che: 
- questi principi non si applicano alle donne in terapia estroprogestinica; 
- il riscontro di aspetto policistico in un solo ovaio è sufficiente per la diagnosi; 
- l'esame ecografico va preferibilmente eseguito per via transvaginale e in fase follicolare; 
- il singolo criterio morfologico non pone diagnosi di PCOS. 

La maggior parte delle donne affette da sindrome dell'ovaio policistico presenta questi reperti ecografici. La PCOS può manifestarsi con sterilità o infertilità nel 60-70% dei casi, irsutismo nel 65% dei casi, assenza o gravi alterazioni del ciclo mestruale nel 50% dei casi, obesità nel 50% dei casi, e acne nel 10-20% .

Il riconoscimento di questa patologia è abbastanza agevole e si basa principalmente sull'identificazione dei tipici segni e sintomi clinici nell'aspetto di queste pazienti; in particolare, la visita ginecologica mostra frequentemente ovaie aumentate di volume bilateralmente. Utili anche per il monitoraggio clinico e la diagnostica differenziale sono l'ecografia pelvica ed i dosaggi ormonali.

La terapia della sindrome dell'ovaio microcistico. Questa patologia può porre problemi differenti e di diversa entità da paziente a paziente. Quando si è di fronte a ragazze molto giovani dove non vi è ancora desiderio di gravidanza la pillola contraccettiva è una buona scelta terapeutica in quanto evita l'aggravamento della malattia mettendo a "riposo" l'ovaio (simula uno stato gravidico), riduce la produzione ovarica degli androgeni ed aumenta anche alcune proteine del sangue che legando gli androgeni li rendono biologicamente meno disponibili. In presenza di segni di iperandrogenismo particolarmente evidenti possono essere adoperati farmaci con capacità anti-androgenica specifica e provvedimenti estetici locali. Molto importante nelle pazienti sovrappeso od obese si è dimostrato il controllo del peso attraverso la dieta e l'attività fisica. Nelle pazienti che presentano iperprolattinemia il trattamento di questo disturbo molto spesso influisce positivamente sull'evoluzione della malattia; così, l'uso di farmaci anti-diabetici orali in quelle donne che mostranoun alterato metabolismo glucidico-insulinemico.
Di fronte ad una eventuale infertilità, escluse altre possibili cause, ci si orienta verso trattamenti farmacologici di induzione dell'ovulazione. Questi trattamenti hanno buone possibilità di successo; alcuni di essi però posso essere prescritti solo da centri autorizzati. Grazie all'uso degli Analoghi del GnRH sono diventate meno frequenti le sindromi da iperstimolazione un tempo tipiche di queste pazienti.

Solo nei casi refrattari alle terapie si può ricorrere alla chirurgia. Gli interventi, effettuati generalmente in video-laparoscopia, sono essenzialmente due:  l'Ovarian Drilling,  cioè la creazione di tanti minuscoli fori sulla superficie dell'ovaio, e la resezione cuneiforme dell'ovaio, cioè l'asportazione di un piccolo cuneo di tessuto ovarico. Questi interventi attraverso meccanismi ancora oggi non del tutto noti, consentono una ripresa spontanea delle mestruazioni e dell'ovulazione; sembra comunque che un ruolo importante abbia la diretta esposizione del tessuto ovarico e quindi la liberazione di follicoli altrimenti imprigionati da una corticale ovarica ispessita e difficilmente superabile.

Quali rischi può comportare la sindrome dell'ovaio policistico?

Essendo una patologia con etiologia metabolica, andando avanti con l'età vi è un aumentato rischio di sviluppare sindrome metabolica e diabete. Le donne affette da sindrome dell'ovaio policistico presentano inoltre un maggiore rischio di patologie cardiovascolari.

Come si cura la sindrome dell'ovaio policistico?

Per prima cosa la paziente deve conformarsi ad uno stile di vita adeguato!

Una dieta corretta, l'esercizio fisico e il controllo del peso sono fondamentali considerato il loro forte impatto non solo sul quadro metabolico, ma anche sulla funzione ovarica e sul ripristino della fertilità.

Su indicazione medica, e in casi selezionati possono essere usati farmaci insulino-sensibilizzanti (gli stessi che usano i pazienti diabetici). Questi farmaci dovrebbero:

  • Ridurre gli androgeni circolanti, in virtù delle relazioni dirette e indirette tra insulina e iperandrogenismo;

  • Migliorare la funzione riproduttiva, sia in senso di ripristino dell'ovulazione spontanea che di miglior risposta alle terapie di induzione dell'ovulazione;

  • Prevenire le complicanze metaboliche a lungo termine della sindrome, quali diabete mellito, dislipidemia, ipertensione, aterosclerosi;

  • Favorire il calo ponderale.

Anche i contraccettivi orali rappresentano l'opzione terapeutica maggiormente utilizzata per il trattamento delle irregolarità mestruali nelle donne con PCOS che intendono rimandare la ricerca di una gravidanza. I contraccettivi orali possono regolarizzare il ciclo, migliorare i segni di iperandrogenismo (acne, peluria, perdita dei capelli, etc.).

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