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E’ opportuno fare una scrupolosa raccolta dell'anamnesi familiare, fisiologica e personale, in base a ciò si deciderà se fare eventuali indagini di laboratorio e quindi si deciderà se prescrivere o meno la pillola. L'anamnesi talora non è sufficientemente dirimente soprattutto nelle giovanissime, nulligravide, che assumono la pillola da un anno e con scarsa conoscenza della propria anamnesi familiare in quanto in tali casi una eventuale trombofilia potrebbe non essersi ancora manifestata o non essere affatto conosciuta. Solo nei casi a rischio o dubbi può essere indicato fare lo screening delle trombofilie in quanto è costoso e talora anche inaccurato in quanto va considerato che le oltre 100 mutazioni finora conosciute, spiegano soltanto il 20-50% dei casi di trombosi.
In particolare va ricordato, e sottolineato alle pazienti, che una gravidanza è molto più rischiosa del’uso dei CO e che il rischio di andare incontro a gravidanze indesiderate è maggiore in chi non usa i CO o qualsiasi altro metodo contraccettivo reversibile. L'impatto dei contraccettivi orali sul rischio di trombosi venosa profonda è massimo nel primo anno di utilizzo e non sembra essere particolarmente rilevante il tipo di CO utilizzato, se cioè è un CO a basso dosaggio o meno.
Il rischio trombotico va valutato per ogni paziente e deve essere dato come informazione all'atto della prescrizione ed in termini assoluti è così espresso:
di circa 9/100.000 utilizzatrici ogni anno nell'età di 20-24 anni
18/100.000 all'età di 40-44 anni.
Il rischio è maggiore, soprattutto nelle fumatrici, oltre i 35 anni, o se emergono all'anamnesi episodi tromboembolici avvenuti in giovane età (< 45 anni) e senza fattori favorenti (chirurgia, immobilizzazione, ecc).
I principali fattori di rischio che potrebbero pregiudicare l’uso dei contraccettivi orali sono rappresentati da:
Tromboembolismo venoso
Embolie arteriose
Episodi pregressi di tromboembolismo
Fumo
Trombofilie
Diabete non controllato
Familiarità per tromboembolia
Ipertensione
Immobilizzazione
Obesità
Valvulopatie cardiache
Fibrillazione atriale
Età
La raccolta dell'anamnesi
In base ad una anamnesi accurata si potrà decidere di prescrivere o meno la pillola.
In riferimento ad alcune segnalazioni sul presunto maggior effetto trombotico dei progestinici di terza generazione va chiarito che:
L’entità del presunto rischio aggiuntivo è modesta, se considerata in valore assoluto;
Gli studi comparativi tra progestinici non sono esenti da limiti metodologici;
La scelta di un progestinico di seconda o terza generazione è pertanto un criterio di scelta dei contraccettivi orali (CO) di secondaria importanza;
Bisogna prestare la massima attenzione all'atto della prescrizione nell'individuare anamnesticamente, ed eventualmente con esami di laboratorio, le pazienti a rischio trombotico, qualunque sia il tipo di CO che si desidera prescrivere, in particolare se è la prima assunzione in donne che non hanno ancora avuto gravidanze.
L'obesità, fattore di rischio trombotico sia arterioso che venoso, ed il fumo, fattore di rischio per le tromboembolie arteriose, devono richiamare l'attenzione in quanto controllando questi fattori si riesce a ridurre significativamente il rischio di tromboembolismo.
Le vene varicose e le flebiti superficiali hanno un ruolo ancora controverso.
Va ricordato che la gravidanza ha un rischio trombotico maggiore rispetto all’uso dei CO.