Dott. Vincenzo Alvino
SPECIALISTA IN OSTETRICIA E GINECOLOGIA
PERFEZIONATO IN ECOGRAFIA E MEDICINA PRENATALE
SPECIALISTA IN OSTETRICIA E GINECOLOGIA
PERFEZIONATO IN ECOGRAFIA E MEDICINA PRENATALE
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L'unico autorizzato ad effettuare una consulenza medica ed esprimere un parere riguardo ad una vostra richiesta è il vostro medico, per cui tutte le informazioni presenti sul sito hanno carattere puramente informativo e non possono in alcun modo sostituire quello che è il suo parere.
La mestruazione è un fenomeno fisiologico rigidamente controllato da meccanismi endocrini e paracrini, altamente sincronizzato nella sua logica successione, limitato ad alcuni giorni del ciclo, con durata media di 5 giorni, con una perdita mestruale solitamente modesta, stimabile in media tra i 35-45 ml. Le anomalie della mestruazione possono essere distinte in anomalie del ritmo, della quantità e della durata. Fattori comuni sono la perdita ematica irregolare ed il disagio per la donna.
Le diverse forme di anomalia della quantità vengono variamente definite come :
Nessuna di queste definizioni è completamente rappresentativa del fenomeno nella sua totalità, ma soprattutto nessuna di esse è capace di indicare concettualmente quale siano le possibili cause od il possibile rimedio. In realtà, al di là delle definizioni, che descrivono elementi quantitativi del fenomeno mestruale ma nulla dicono delle sue conseguenze, vi sono elementi qualitativi che non vengono considerati. Ad esempio non lo sono i sintomi ad essa correlati, quali l'astenia o l'anemia secondaria, non lo sono le conseguenze sul piano personale e sociale, quali la perdita di giornate di lavoro o di scuola, o il disagio personale correlato ad una perdita ematica eccessiva. Infine, anche accettando queste definizioni, ad esempio quella classica di menorragia, è necessario rendersi bene conto del diverso significato clinico e personale che acquista una menorragia in una persona di 20 anni ed in una di 45 anni, oppure l'effetto che una metrorragia può determinare in una donna che pesi 45 Kg rispetto ad una che ne pesi invece 90. Sarebbe dunque auspicabile trovare una definizione capace di comprendere le varie situazioni e di considerare sia elementi gli quantitativi che qualitativi. Presumibilmente una definizione più ampia quale "flussi mestruali abbondanti", potrebbe meglio cogliere anche alcuni aspetti soggettivi del fenomeno. Alcuni "flussi mestruali abbondanti" possono avere una origine funzionale od organica, per restare nell'ambito ginecologico, ma possono avere anche una origine sistemica (sulla base di una patologia sistemica); talora la causa può addirittura essere iatrogena.
L'origine ginecologica può essere "funzionale", nei casi in cui non si riesca a dimostrare la presenza di una qualche alterazione anatomica (80 % dei casi). Più spesso vi sono cicli disovulatori od anovulatori, che più facilmente sono presenti all'inizio od alla fine del periodo fertile. Anche la PCOS, caratterizzata da anovulazione cronica ed iperandrogenismo, può dare sanguinamenti uterini irregolari. In questi casi nella letteratura attuale si cita spesso la dizione di sanguinamento uterino disfunzionale od anomalo (DUB, disfunctional uterine bleeding; SUA, sanguinamento uterino anomalo).
La causa può anche essere "organica" od uterina locale (miomi, specialmente endocavitari sottomucosi, polipi endometriali, iperplasia endometriale, adenomiosi, tumori). Si osservano facilmente anche forme miste od associate.
I Flussi Mestruali Abbondanti pongono sempre dei problemi di diagnosi differenziale anche con "patologie sistemiche", siano esse tumorali, infettive, iatrogene (in particolare l'uso di farmaci ormonali, ma anche di chemioterapici, anticoagulanti, antiipertensivi, tranquillanti, uso di IUD-Cu), e in caso di malattie mediche generali (epatiche, renali, surrenali, tiroidee, ematiche, coagulatorie, autoimmuni). All'interno delle malattie ematologiche una certa rilevanza hanno le patologie ereditarie, quali la malattia di Von Willebrandt. Le possibili conseguenze delle eccessive perdite mestruali sono rappresentate da: anemia, astenia, collasso, costi personali e sociali molto alti, incluse molte isterectomie. Va osservato che la valutazione soggettiva delle perdite mestruali può portare a conclusioni errate, poichè donne che riferivano mestruo abbondante in realtà avevano mestruazioni regolari e viceversa. Per contro una valutazione obiettiva, che implichi il peso dei pannolini e l'utilizzo di metodiche enzimatiche di analisi, può presentare problemi pratici non sempre facilmente risolvibili. Sono state proposte anche carte per la registrazione delle perdite con appositi punteggi. Dal punto di vista pratico per valutare l'entità delle perdite, pur tenendo conto dei sintomi soggettivi presentati dalla donna, vale la pena riferirsi ad indicatori indiretti, che sono poi il risultato del sintomo, come la valutazione dell' emocromo con emoglobina (Hb) ed ematocrito (Ht), o della ferritina.
POSSIBILI CAUSE DEI FLUSSI MESTRUALI ABBONDANTI:
LA DIAGNOSI si basa in prima istanza certamente su una corretta anamnesi, su una visita ginecologica e su una piccola serie di esami ematologici. Come primo passo possono essere effettuati alcuni test per valutare l'eventuale stato anemico, la funzionalità coagulatoria, la funzionalità tiroidea almeno con un dosaggio del TSH. Se lo stato anemico risultasse notevole occorre approfondire con test di secondo livello, quali l'ecografia o l'isteroscopia.
LE POSSIBILI TERAPIE
Vi sono diversi approcci terapeutici utilizzabili per trattare i flussi mestruali abbondanti.
La terapia medica comprende principalmente gli antifibrinolitici, i FANS e soprattutto gli ormoni, in particolare i progestinici e gli estroprogestinici, essendo il progesterone e gli estrogeni gli ormoni che determinano ciascuno dei meccanismi biochimici che supportano la fisiologia ma anche i disturbi della mestruazione. In particolare, poichè il responsabile finale delle mestruazioni abbondanti è l'endometrio, in questa categoria di farmaci, può risultare utile un approccio locale basato sull'inserimento in utero di un sistema a rilascio minimo controllato di levonorgestrel, che, se tollerato, riesce a determinare buoni risultati con assorbimento sistemico praticamente nullo. In taluni casi è opportuna una terapia soppressiva con anologhi del Gn-RH.
Sul versante chirurgico, che andrebbe lasciato in seconda istanza, a volte può essere adeguato utilizzare in urgenza un raschiamento della cavità uterina. Più spesso conviene procedere ad una più corretta diagnosi con l'isteroscopia o l'ecografia, per poi eventualmente utilizzare terapie chirurgiche più mirate, dalla miomectomia all'isterectomia, quando ovviamente indicato. A guidare la scelta terapeutica saranno le condizioni cliniche complessive, oggettive e soggettive, inclusa l'età della donna e le sue scelte riproduttive, ma anche il suo desiderio di mantenere l'integrità dell'apparato genitale.
Le possibili terapie del sanguinamento uterino anomalo possono essere quindi mediche o chirurgiche:
LE TERAPIE MEDICHE IN GENERE UTILIZZATE PER LE MESTRUAZIONI ABBONDANTI SONO:
LE TERAPIE CHIRURGICHE IN GENERE UTILIZZATE PER LE MESTRUAZIONI ABBONDANTI SONO:
Si dovrebbe tener presente che circa una donna su 30 in età fertile (ed 1 ogni 20 nella fascia di età compresa fra i 30 ed i 49 anni) consulta ogni anno il medico per problemi di "flussi mestruali abbondanti". La diagnosi di questa condizione deve basarsi principalmente sull'anamnesi e sulla valutazione della perdita ematica mestruale, ma anche sui disturbi soggettivi della donna, che a volte risultano trascurati o sottovalutati. Può comunque essere utile eseguire alcuni esami di laboratorio, nonchè un'ecografia ed eventualmente un'isteroscopia per valutare la presenza di cause uterine. Non vanno trascurate possibili cause sistemiche, talora singolarmente presenti, ma la cui azione può aggiungersi alle cause ginecologiche.
La terapia viene di solito iniziata con una delle varie opzioni farmacologiche; le più utilizzate comprendono i contraccettivi orali sul versante ormonale, l'acido tranexanico ed i FANS sul versante non ormonale. Le altre opzioni mediche vanno ponderate caso per caso.
Lo IUD al levonorgestrel potrebbe essere proposto prima di un intervento di tipo chirurgico, se non vi sono controindicazioni. I dati della letteratura indicano come esso risulti vantaggioso per la donna rispetto alla isterectomia.
Le terapie chirurgiche conservative vanno prese in considerazione prima di quelle demolitive, ma la scelta ovviamente deve tener sempre conto dell'entità dei problemi clinici, dell'età della donna e dei suoi desideri.
