Menopausa E Terapia Ormonale Sostitutiva

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MENOPAUSA E TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

Gli ormoni sono sostanze che controllano quando e come alcuni organi devono funzionare. Generalmente sono prodotti da specifiche ghiandole (tiroide, ovaio ecc). Lo studio degli ormoni, e delle loro azioni, prende il nome diendocrinologia.

Gli estrogeni sono appunto degli ormoni, prodotti dalle ovaie e malgrado siano in qualche modo presenti anche nell'uomo, sono considerati gli ormoni femminili per eccellenza. In effetti sono quelli che regolano la funzione riproduttiva della donna, quelli che determinano le mestruazioni e sostengono la gravidanza. Sono anche gli ormoni che vengono meno al momento della menopausa, quando le ovaie cessano di funzionare. Tuttavia, proprio dagli effetti che si verificano in menopausa, è possibile dedurre che gli estrogeni, oltre a regolare la funzione riproduttiva, agiscono anche su gran parte dei tessuti dell'organismo femminile. In conseguenza della riduzione degli estrogeni nel sangue compaiono sintomi vasomotori (conseguenza di una regolazione normalmente esercitata sui centri termoregolatori del Sistema Nervoso Centrale (SNC), il sonno spesso risulta disturbato e l'umore tende a divenire più instabile (altri effetti sul SNC), si riduce la lubrificazione vaginale, si può modificare l'aspetto della pelle (generalmente meno elastica e più secca) e dei capelli (che a volte diventano più sottili e più fragili), si modificano, in peggio, i livelli di colesterolo (favorendo la formazione di placche di aterosclerosi), ed aumenta la perdita del calcio contenuto nelle ossa, predisponendo ad una loro maggiore fragilità.

Gli estrogeni si considerano giustamente ormoni sessuali, ma la loro capacità di agire su così tanti substrati, li rende assai più importanti di quanto la loro denominazione lascerebbe intendere.

In genere, in varie condizioni nelle quali viene meno la secrezione di determinati ormoni, si interviene con la loro somministrazione dall'esterno: capita nelle malattie della tiroide, somministrando l'ormone specificamente prodotto da quella ghiandola, o nel caso di diabete, somministrando l'insulina. Non sempre gli ormoni somministrati sono identici a quelli naturali poichè spesso l'ormone naturale ha una struttura molto complessa, come ad esempio è il caso dell'insulina. E non sempre la somministrazione dall'esterno produce gli stessi effetti verificabili quando la secrezione è endogena, ossia naturale. Di volta in volta si tratta di trovare le modalità più convenienti. In tutti questi casi di intervento ormonale dall'esterno, per far fronte ad un deficit oramai cronico, si potrebbe parlare di terapia ormonale sostitutiva ma in pratica con questa denominazione ci si riferisce quasi esclusivamente alla somministrazione di estrogeni in donne in menopausa.

Comportamento degli estrogeni endogeni nel corso della vita

Gli estrogeni cominciano ad essere prodotti al momento dello sviluppo puberale, e, da questa fase fino alla menopausa, sono prodotti continuamente. Nel corso dei cicli mestruali presentano un picco di secrezione al momento dell'ovulazione e per qualche giorno dopo questo evento. Agiscono sull'endometrio, facendolo crescere per accogliere l'eventuale ovulo fecondato. I livelli di estrogenemia si abbassano se l'ovocita non viene fecondato e questa riduzione determina lo sfaldamento della mucosa dalla parete interna dell'utero, in pratica si verificano le mestruazioni.

Col passare degli anni, gradualmente, i livelli di estrogeni mediamente si riducono, e questa riduzione appare più significativa nei 4-5 anni che precedono la menopausa. Ne sono conseguenza varie irregolarità dei flussi, spesso più abbondanti, o comunque con intervalli meno regolari, a volte con salti delle mestruazioni, soprattutto al variare delle stagioni (salti più frequenti in estate), o a seguito di lunghi viaggi. A seguito di un intervento chirurgico che comporti l'asportazione delle ovaia la secrezione di estrogeni si interrompe bruscamente, spesso producendo effetti più marcati di quanto si verifica nella menopausa spontanea dove avviene più gradualmente.

Benefici della terapia ormonale sostitutiva con estrogeni

I vantaggi più immediati sono quelli di ridurre i sintomi vasomotori più fastidiosi: vampate (sensazione improvvisa di caldo, che si estende per il corpo) e sudorazioni profuse notturne. Accanto a questi benefici, misurabili e ben apprezzabili, altri effetti si evidenziano più gradualmente, nel miglioramento dell'umore, dell'energia fisica, della pelle, delle mucose, soprattutto conservando, a livello vaginale, una lubrificazione ottimale, senza la quale i rapporti possono diventare particolarmente fastidiosi ed a volte dolorosi o impossibili. Insomma intervengono in quella che può essere considerata, con termine onnicomprensivo, la qualità di vita.

Questo obiettivo rimane con il prosieguo della terapia. In quelle più durature, ossia dopo 2-4 anni i benefici appaiono evidenti anche sulle ossa, la cui consistenza, misurabile con la mineralometria ossea computerizzata (MOC), risulta ben conservata. La terapia con estrogeni rappresenta il modo migliore per ridurre la perdita di calcio che normalmente si verifica, nelle ossa, a seguito della menopausa: un evento temibile soprattutto nelle donne più magre.

Effetti benefici anche sui lipidi (colesterolo e sue frazioni), in particolare per la capacità di ridurre il colesterolo cattivo, ossia l'LDL, e di innalzare quello buono e protettivo, l'HDL. Analogo effetto benefico sul controllo della glicemia (ossia sui livelli dello zucchero nel sangue), specie nelle donne diabetiche, e probabilmente effetti benefici nel distretto cardiovascolare, in particolare sulla elasticità dei vasi. Infine vi è la speranza, e qualche dato sperimentale sembra renderla plausibile, di effetti positivi per ridurre l'invecchiamento delle cellule cerebrali: le malattie degenerative, in particolare l'Alzheimer, risulta più frequente nelle donne.

Preoccupazioni e timori de riguardo alla terapia sostitutiva con estrogeni

Come qualsiasi terapia, soprattutto se a lungo termine, anche questa non è completamente priva di rischi o dicontroindicazioni.

La somministrazione di soli estrogeni causerebbe una crescita eccessiva dell'endometrio, e questo può aumentare il rischio di tumori dell'endometrio. Per annullare questo rischio si prescrive di solito, se la donna non è stata per qualche ragione isterectomizzata, anche un progestinico (ormone sintetico vicino al progesterone, altro ormone specificamente secreto dalle ovaia) , che in tal modo limita la crescita dell'endometrio.

Ma, in genere, la preoccupazione maggiore, per le donne, è se la terapia ormonale possa determinare un aumentato rischio di tumori al seno. Malgrado se ne parli praticamente da sempre, le opinioni non sono univoche. Ogni tanto qualche giornale riporta dati allarmanti, altre volte le  notizie sono rassicuranti. Un primo dato è che un possibile effetto dannoso non deve essere così grande se rimane ancora poco determinato. Uno dei lavori più scrupolosi, dopo aver analizzato gran parte degli studi disponibili conclude con questi numeri: se si seguono 1.000 donne per 20 anni, dai 50 ai 70, si osservano mediamente 45 neoplasie al seno. Dunque un' incidenza del 4,5%.

Se queste 1.000 donne fanno terapia con estrogeni, ai dosaggi medi, in 20 anni il numero di neoplasie sarà di 47 casi, ossia 2 in più. Una differenza insignificante.

Se le 1.000 donne fanno terapia per 10 anni, osservandole dai 50 ai 70 anni il numero di neoplasie dovrebbe diventare 51 cioè: 6 in più, su 1.000 donne. Anche questa una differenza considerata modesta. Si può dire che ogni anno di terapia comporti un piccolissimo rischio in più, lo stesso che corre ogni donna che ritardi di qualche anno l'entrata in menopausa, o che abbia qualche chilo in più rispetto al peso forma (il tessuto adiposo può produrre un clima estrogenico superiore alla media). L'impressione è che per 5-10 anni i rischi siano eguali o solo di poco superiore a quelli cui comunque ogni donna si trova comunque ad essere esposta.

E' possibile che una buona sorveglianza possa ridurre comunque i rischi più gravi: uno studio della American Cancer Society, ha evidenziato che in 422.000 donne in menopausa, seguite per 9 anni, la terapia sostitutiva è stata associata ad una riduzione significativa di mortalità da cancro del seno. Nei primi 8-12 mesi è possibile che si possa verificare un minimo aumento dei casi di tromboflebiti profonde, patologie importanti in quanto potrebbero dar luogo a fatti embolici. Per fortuna il rischio, in assoluto, è talmente basso (circa 3 su 1.000) che tale incremento non appare preoccupante. Tale rischio scompare dopo i primi 9-12 mesi. E' possibile che a questo rischio siano più vulnerabili alcune donne predisposte, che si cerca di individuare sia sulla base di notizie anamnestiche (la storia propria e quella dei familiari) sia mediante alcuni particolari esami del sangue e con un esame obiettivo.

Tipi di trattamento

Vi sono diverse vie di somministrazione (orale, per cerotti, per gel cutaneo, per nebulizzazioni endo-nasali, per via vaginale), diversi dosaggi, oggi mediamente più bassi rispetto a qualche anno addietro, e differenti modi di associare fra loro estrogeni e progestinici con terapia: ciclica interrotta, ciclica continua, combinata continua.

La terapia ciclica interrotta cerca di mimare quanto si verifica nel ciclo mestruale fisiologico: gli estrogeni vengono assunti per circa 25 giorni, i progestinici per 10-14 giorni, e nessuna terapia per 5-6 giorni, durante i quali è facile che si verifichi un flusso simile a quello dell'epoca riproduttiva;

La terapia ciclica continua prevede estrogeni senza interruzioni, ed i progestinici sempre per 10-14 giorni. Mentre si assumono solo estrogeni è possibile avere flussi mestruali, che peraltro possono anche mancare; questa modalità evita di avvertire sintomi da carenza estrogenica come può verificarsi nella ciclica interrotta;

LLa terapia combinata continua prevede gli estrogeni ed in progestinici in modo continuo, senza interruzioni. Perdite simil-mestruali possono verificarsi nei primi mesi, ma dopo un anno la maggior parte delle donne smettono di avere flussi. 

Interruzioni temporanee

Molte donne ritengono che sia utile interrompere la terapia per 2-3 mesi ogni anno, come se così facendo si aiutasse a smaltire sostanze esterne, quasi ci si volesse disintossicare. Non esiste alcuna evidenza per dire che ciò sia vero! Vi è invece l'ipotesi che queste interruzioni, se molto frequenti, ostacolino gli equilibri positivi che l'organismo raggiunge gradualmente: un po' come se dopo essersi abituati ad una certa altitudine si scendesse a valle per poi risalire in alto.

Farmaci alternativi e controlli medici

Si dispone di vari farmaci che possono agire in alternativa agli estrogeni, a volte con effetti abbastanza buoni, anche se di rado della stessa efficacia, almeno sui sintomi vasomotori. I controlli periodici sono veramente utili per ogni donna in menopausa e sono indispensabili per valutare l'efficacia e l'adeguatezza della terapia in corso. 

Si deve ricordare che la terapia ormonale ove indicata può dare effetti positivi, per una migliore qualità di vita. Per favorire invece una buona longevità, cioè una vita il più possibile esente da disagi e menomazioni, i farmaci da soli non sono sufficienti! Il loro effetto si esprime al meglio quando si seguono anche alcuni principi molto semplici quali una saggia alimentazione (ricca di calcio e di vitamine, povera di grassi) ed una adeguata attività fisica.