Dott. Vincenzo Alvino

SPECIALISTA IN OSTETRICIA E GINECOLOGIA
PERFEZIONATO IN ECOGRAFIA E MEDICINA PRENATALE
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Ultimo aggiornamento il 09/02/2016 alle ore 13:41

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INFEZIONI DA HERPES SIMPLEX IN GRAVIDANZA

Sono stati identificati due tipi di Herpes Simplex, l'herpes simplex di tipo 1 (HSV-1) e l'herpes simplex di tipo 2 (HSV-2).

Il primo contatto con l'HSV di solito si verifica precocemente nell'infanzia e vede coinvolto l'HSV di tipo 1. L'HSV di tipo 1 causa molte lesioni che non riguardano i genitali: per esempio esso è responsabile dell'herpes labialis, della gengivostomatite e della cheratocongiuntivite. Sia l'HSV di tipo 1 che quello di tipo 2 possono interessare l'apparato genitale femminile; la maggior parte delle infezioni dell'apparato genitale è però provocata dall'HSV di tipo 2.

Le infezioni provocate dall'herpes simplex a livello del tratto genitale rappresentano le più comuni tra le malattie virali sessualmente trasmesse. La più alta incidenza di infezioni causate dall'HSV di tipo 2 si verifica nelle donne adolescenti. I neonati possono infettarsi durante il periodo perinatale per contatto con le secrezioni materne infette. Molti neonati si contagiano da madri asintomatiche che non presentano lesioni evidenti.

Manifestazione dell'infezione

Infezione primaria

L'infezione genitale dovuta all'herpes può presentarsi o in maniera asintomatica oppure con manifestazioni gravi. Quando l'infezione primaria è sintomatica possono essere interessate la vulva, la vagina, o la cervice oppure tutte e tre insieme. Le lesioni si manifestano da 2 a 14 giorni dopo l'esposizione al virus. Le vescicole iniziali si rompono e assumono quindi l'aspetto di ulcerazioni superficiali. E frequente la linfoadenopatia inguinale.

I sintomi sistemici (malessere, mialgia e febbre) possono accompagnare l'infezione erpetica primaria.

I sintomi locali quali il dolore, la disuria, e l'infiammazione della vulva e della vagina sono frequenti sia nell'infezione primaria che nelle infezioni ricorrenti. Le lesioni primarie tendono di solito a risolversi spontaneamente in tre settimane.

Il primo episodio di infezione non primaria è associato con febbre e manifestazioni sistemiche, minore dolore, più breve durata e più rapida risoluzione delle lesioni rispetto all'infezione primaria. Questi episodi di solito sono dovuti ad un'iniziale infezione da HSV-2 in presenza di una parziale protezione da parte di anticorpi anti HSV-1.

Le infezioni genitali ricorrenti dovute all'HSV possono essere asintomatiche o decorrere in maniera subclinica. Le ulcere di solito sono limitate per dimensioni, numero e durata. Di solito la sintomatologia locale predomina su quella sistemica; molte pazienti riferiscono secrezioni purulente e dolore vaginale. L'infezione dei tratto genitale asintomatica e senza lesioni (infezione subclinica) è episodica.

Herpes neonatale. Per la maggior parte dei neonati l'infezione da HSV è conseguente al contagio che si verifica in seguito al passaggio attraverso il canale del parto. Esistono tre categorie di infezioni neonatali: l'infezione localizzata a livello cutaneo, degli occhi e della bocca; infezioni che interessano il sistema nervoso centrale con o senza coinvolgimento della cute degli occhi e della bocca, oppure infezioni disseminate. La maggior parte delle infezioni neonatali interessa la cute, gli occhi e la bocca ed è di lieve entità. L'infezione localizzata può anche evolvere in encefalite od in malattia disseminata. La malattia localizzata alla cute, agli occhi e alla bocca di solito è autolimitantesi. Quando vi è il coinvolgimento del sistema nervoso centrale la mortalità è pari al 15% mentre per la malattia disseminata arriva al 57%.

Trasmissione

 

Per via sessuale e per contatto diretto. Il virus dell'herpes simplex viene trasmesso per contatto diretto con individui che sono infetti. Il contatto genitali-genitali oppure genitali con altre zone infette, come ad esempio contatto bocca- genitali, determina la trasmissione del virus.

Trasmissione materno-fetale. La percentuale di trasmissione verticale al momento del parto per via vaginale sulla base della malattia materna può essere riassunta come segue: 50% nel caso di infezione primaria, 33% nel caso del primo episodio di infezione non primaria, 0-3% nel caso di infezioni ricorrenti.

 

Diagnosi di laboratorio

 

Il test utilizzato di routine e che ha maggiore sensibilità per l'identificazione dell'HSV dai campioni clinici è rappresentato dall'isolamento del virus dalle colture cellulari. Si stanno sviluppando molte tecniche ad elevata sensibilità come la reazione di polimerizzazione a catena e l'ibridizzazione.

Le ulcere dell'infezione primaria e del primo episodio di infezione non primaria contengono il virus nell'80% delle pazienti, al contrario le ulcere delle infezioni ricorrenti sono positive in un minor numero di casi; solo nel 40% delle lesioni crostose è possibile ritrovare il virus. In caso di lesioni non ulcerate il test per HSV va effettuato sulla superficie e sul liquido.

 

Trattamento medico

 

Trattamento medico delle donne con infezione primaria da HSV durante la gravidanza.

Il trattamento con farmaci antivirali per le donne in gravidanza che hanno contratto un'infezione primaria è raccomandato per ridurre la replicazione virale e per accelerare la guarigione delle lesioni. L'infezione primaria durante la gravidanza ha un più alto rischio di trasmissione verticale rispetto alle infezioni ricorrenti. La terapia soppressiva durante la gravidanza dovrebbe essere presa in considerazione per ridurre la replicazione virale e la percentuale di infezioni ricorrenti.

 

Trattamento medico delle donne con infezioni ricorrenti da HSV durante la gravidanza.

Il trattamento con acyclovir dovrebbe essere preso in considerazione dopo le 36 settimane di gestazione nelle donne che presentano infezioni ricorrenti da herpes genitalis dal momento che questo farmaco determina una significativa riduzione delle infezioni ricorrenti. Al contrario il trattamento con acyclovir non riduce significativamente la percentuale di tagli cesarei effettuati in presenza di infezioni attive.

L'acyclovir è attivo sia nei confronti dell' HSV-1 che dell'HSV-2.

 

Nel trattamento delle infezioni genitali erpetiche primarie la somministrazione pervia orale di acyclovir riduce la diffusione del virus, riduce il dolore e accelera la guarigione delle lesioni più rapidamente rispetto al placebo. È stato dimostrato che acyclovir è un farmaco sicuro in gravidanza e ha effetti collaterali minimi. Il dosaggio orale è di 400 mg per tre volte al giorno.

Il valacyclovir ed il famciclovir sono farmaci che presentano una maggiore biodisponibilità rispetto all'acyclovir, ciò significa che sono necessarie dosi minori per avere lo stesso effetto terapeutico. La Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha approvato sia l'uso del valacyclovir che quello del famciclovir per il trattamento delle infezioni erpetiche primarie genitali, per il trattamento delle infezioni ricorrenti, e per il trattamento giornaliero delle infezioni genitali ricorrenti.

Per il trattamento delle infezioni genitali ricorrenti si utilizzano 500 mg di valacyclovir una volta al giorno. La terapia soppressiva con famciclovir viene effettuata somministrando 250 mg di farmaco 2 volte al giorno.

 

Il taglio cesareo è indicato nelle gravidanze a termine qualora la gestante presenti lesioni genitali attive oppure dolore o bruciore vulvare che possono in qualche modo ostacolare l'espletamento del parto spontaneo.

Infezione da HSV attiva e rottura prematura delle membrane.

Nelle gravidanze non a termine, soprattutto per le donne che presentano infezioni ricorrenti, la condotta migliore da seguire è quella dell'attesa contemporaneamente alla somministrazione di glucocorticoidi.

E' indicato il trattamento con farmaci antivirali.

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