Diabete In Gravidanza - Generalità

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DIABETE E GRAVIDANZA

Il diabete mellito in gravidanza si presenta in due forme diverse:

• Diabete comparso prima della gravidanza;

• Diabete che compare in corso di gravidanza.

DIABETE COMPARSO PRIMA DELLA GRAVIDANZA

Fino agli anni '60 la gravidanza in una donna diabetica era gravata da numerosi problemi che riguardavano sia il feto che la mamma. Dagli anni '70 le cose sono cambiate radicalmente grazie alla ottimizzazione della terapia dietetica ed insulinica. Il feto dipende per il suo sviluppo dalle sostanze nutritive che provengono dal sangue materno; la placenta rappresenta un filtro che consente il passaggio del nutrimento dal sangue materno a quello fetale, mentre impedisce il passaggio di altre sostanze come l'insulina.

La presenza di glicemia materna elevata rappresenta per il figlio un'ipernutrizione forzata che si traduce in una produzione eccessiva di insulina fetale e in un eccessivo accrescimento del feto: la macrosomia fetale. Un neonato macrosoma pesa in media più di 4 Kg ma può raggiungere anche i 6-7 Kg, e sembra più maturo di un neonato normale.

L'iperglicemia, quando presente nelle prime settimane di vita dell'embrione, può causare un maggior numero di aborti spontanei e di malformazioni congenite se il diabete materno è trascurato. E' necessario quindi ottenere un controllo metabolico perfetto sin dai primi giorni del concepimento utilizzando una dieta adeguata ed uno schema di terapia insulinica appropriata. E' da evitare l'uso di antidiabetici orali, in quanto potrebbero causare malformazioni sul prodotto del concepimento.

La gravidanza nella diabetica deve essere programmata; le diabetiche in età fertile devono usare metodi contraccettivi sicuri tenendo presente che le pillole contraccettive disponibili attualmente possono essere utilizzate con discreta sicurezza.

DIABETE COMPARSO IN CORSO DI GRAVIDANZA

Difficilmente una donna non diabetica in gravidanza si preoccupa dell'eventuale comparsa del diabete. Eppure sappiamo che la gravidanza può rappresentare una delle circostanze che possono far comparire il diabete in una donna predisposta. Può trattarsi di un diabete che si presenta nel corso della gravidanza oppure di quella forma comunemente chiamata diabete gestazionale che compare generalmente tra la 26° e 28° settimana di gestazione, presente nel 3% delle gravidanze. In questo caso il rischio di malformazioni fetali non è aumentato; può essere causa però di macrosomia fetale che espone al rischio di traumatismi al neonato al momento del parto.

Come individuare il diabete gestazionale?

Il test migliore per individuare un diabete, nella maggior parte dei centri, è il carico orale di glucosio; per ragioni pratiche ed economiche è stato proposto un test che consiste nel misurare la glicemia di base, dopo 1 ora e dopo 2 ore, dall'assunzione di 75 grammi di glucosio.

TERAPIA DEL DIABETE GESTAZIONALE

E' sempre consigliata una dieta di circa 1500-2000 calorie e l'autocontrollo glicemico a domicilio. La terapia con insulina è necessaria se, nonostante la dieta, la glicemia a digiuno supera i 100 mg/dl o se la glicemia dopo circa un ora e mezza dai pasti supera i 140 mg/dl.

Anche in questo caso non si utilizzanogli antidiabetici orali.

I fattori di rischio per un diabete gestazionale sono rappresentati da:  

• Età maggiore di 35 anni;

• Obesità;

• Familiarità per diabete;

• Precedente diabete gestazionale;

• Precedenti problemi ostetrici: macrosomia fetale;

• Ipertensione arteriosa.

PER UNA CORRETTA SORVEGLIANZA OSTETRICA DELLA GESTANTE DIABETICA OCCORRE:

• Un controllo quotidiano e ripetuto della glicemia.

• Una valutazione dell'emoglobina glicata (Hb1c).

• Un controllo periodico degli indici metabolici (colesterolemia, trigliceridemia, chetonemia, QPE) e della funzionalità renale (azotemia, creatinemia, uricemia, esame urine, proteinuria delle 24 ore e clearance della creatinina).

• Il controllo del peso.

• Il controllo della dieta anche mediante l'eliminazione degli zuccheri semplici (marmellata, miele, dolciumi, bevande zuccherate) e di alcuni frutti (banane, uva, cachi, fichi) nonché l'assunzione di fibra alimentare in grado di modulare la glicemia basale e post-prandiale.

La dieta deve essere personalizzata in base alle abitudini del soggetto, all'attività fisica ed all'eventuale terapia. Le calorie giornaliere devono essere suddivise in tre pasti principali più 1-2 spuntini. Ogni pasto deve contenere una dose adeguata di carboidrati.

In caso di sovrappeso è utile una dieta ipocalorica per controllare la glicemia, per ridurre eventualmente la terapia insulinica e migliorare la trigliceridemia. È tuttavia opportuno evitare diete sotto le 1200 calorie.

Occorre inoltre eseguire una accurato e continuo monitoraggio ecografico che sarà in grado di consentire:

• La datazione della gestazione nel corso del primo trimestre;

• Lo studio morfologico fetale;

• Lo screening del rischio di gestosi mediante valutazione flussimetrica delle arterie uterine;

• Lo studio del cuore fetale (ecocardiografia);

• La valutazione della crescita fetale (rischio di macrosomia);

• La valutazione del volume del liquido amniotico (rischio di polidramnios);

• La verifica delle dimensioni della placenta (possibile iperplacentosi);

• L'emodinamica feto-placentare (studio delle flussimetrie fetali).

A partire dalla 26a settimana di gestazione i controlli ecografici diverranno più frequenti (ogni 3-4 settimane) con valutazione anche del profilo biofisico PBF semplificato.

Dalla 34a settimana si eseguirà l'esame cardiotocografico ed il PBF completo ogni settimana.

Timing e modalità del parto

Modalità ed epoca del parto si scelgono dopo un'attenta valutazione clinica che deve tener conto:

• Della biometria fetale;

• Della possibilità di confronto dei diametri del bacino materno coi diametri della testa fetale;

• Della qualità del controllo glicemico;

• Della comparsa di complicanze;

• Del benessere fetale.

In genere, previa valutazione della maturità polmonare fetale, si dovrà decidere se il parto potrà essere espletato a 38 settimane se le gravide sono metabolicamente scompensate, in quelle affette da ipertensione, con feto macrosoma, con IUGR o con polidramnios.

In caso di preeclampsia con compromissione fetale e/o materna si valuterà la possibilità di ricorrere ad un parto pretermine.

Se i controlli clinico-metabolici e strumentali danno risultati rassicuranti è possibile attendere l'inizio del travaglio spontaneo.

Poiché nel diabete gestazionale la macrosomia fetale è piuttosto frequente (20%) è importante la previsione ecografica del peso. Il taglio cesareo è indicato allorquando il peso presunto è superiore a 4000 grammi.

Se si opta per il parto spontaneo è necessario controllare spesso la glicemia durante il travaglio, in modo da mantenere un buon compenso glicemico.