Cistite Ricorrente

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LA CISTITE RICORRENTE

Circa il 40% delle donne riferisce di essere stata affetta da infezioni delle vie urinarie a vari livelli e le infezioni delle vie urinarie rappresentano la causa principale di batteriemia da gram-negativi.

Cistite acuta non complicata in donna giovane

• Una donna giovane attiva sessualmente ha un rischio elevato di infezioni delle vie urinarie. Questa predisposizione a sviluppare infezioni delle vie urinarie potrebbe essere attribuita: alla brevità dell'uretra femminile, ad un eccessivo ritardo nella minzione, all'attività sessuale e all'eventuale utilizzo di diaframma e spermicidi.

• I sintomi della cistite sono la disuria, l'urgenza e la frequenza in assenza di febbre o dolore. Le infezioni delle basse vie urinarie sono molto comuni nelle donne in età fertile. La febbre in genere è assente.

• Una conta batterica microscopica di 100 CFU/ml di urina rappresenta un valore predittivo positivo per cistite in una donna sintomatica. II 90% degli episodi di cistite non complicata è causato da Escherichia coli; il 10-20% è causato da Staphylococcus saprophyticus coagulasi negativo ed il 5% da altri organismi Enterobatteriacei o enterococchi. Più di un terzo degli uropatogeni è resistente all'ampicillina, ma la maggior parte di essi è sensibile al trimetoprim-sulfametoxazolo (85-95%) e ai fluorochinoloni (95%).

• Le donne giovani con cistite acuta non complicata devono eseguire un esame delle urine ed il test per l'esterasi leucocitaria.

• Un test dell'esterasi leucocitaria positivo ha una sensibilità del 75-90% nell'identificare una piuria associata a infezioni delle vie urinarie. Il test per i nitriti indica invece batteriuria. Gli enterococchi, lo Staphylococcus saprophyticus e gli Acinetobatteri possono causare falsi-negativi al test per i nitriti.

• Una terapia con antibiotici per tre giorni potrebbe rappresentare la combinazione ottimale tra convenienza, bassi costi ed efficacia rispetto ad un trattamento per sette giorni o più.

• II trimetoprim-sulfametoxazolo, una compressa due volte al dì per 3 giorni, rappresenta l'antibiotico di prima scelta nel trattamento delle infezioni delle vie urinarie non complicate in donne giovani. Un fluorochinolone è consigliato in quelle pazienti con intolleranza alle sulfonamidi o al trimetoprim, con elevata frequenza di antibiotico-resistenza a causa di un recente trattamento antibiotico o che risiedono in aree geografiche con spiccata resistenza al trimetoprim-sulfametoxazolo. Il trattamento deve essere eseguito per tre giorni con uno dei seguenti antibiotici: Ciprofloxacina, 250 mg 1 compressa 2 volte al giorno. Ofloxacina 200 mg, 1 compressa 2 volte al giorno.Un trattamento di sette giorni deve essere preso in considerazione per le donne gravide, per le donne diabetiche e per quelle donne che presentano sintomatologia per più di una settimana e che sono quindi a rischio di pielonefrite.

Cistiti ricorrenti in donne giovani

La presenza della cistite non è affatto rara visto che il 20%-30% delle giovani donne potrebbero presentare uno o più episodi di cistite ogni anno, ma in questo caso vi è il fastidio di episodi ricorrenti. La causa delle cistiti ricorrenti va ricercata in quel serbatoio batterico presente nelle feci che, in particolari circostanze, possono infettare le basse vie urinarie determinando il quadro infiammatorio.

La probabilità di cistiti ricorrenti cresce con il crescere del numero degli episodi precedenti e cioè, dopo un episodio di cistite acuta vi è una sorta di incapacità dell'organo vescicale a difendersi dall'aggressione batterica e, nonostante l'eventuale terapia antibiotica, vi è, nel periodo immediatamente successivo, una maggiore probabilità di recidiva. Circa il 25% delle donne che hanno avuto un'infezione delle vie urinarie potrà avere almeno tre ricadute nell'anno successivo. Ma è anche vera l'equazione inversa: più è lungo l'intervallo tra gli episodi infiammatori e meno frequenti sono le recidive Per tale motivo è indispensabile adottare misure di profilassi per ridurre il rischio di reinfezione.

I consigli che vengono riportati di seguito, non dovranno essere seguiti ossessivamente per tutta la vita ma certamente per un tempo sufficientemente lungo in modo da interrompere questo circolo vizioso. Tra le misure generali da adottare in caso di cistite vi è in primo luogo la buona idratazione, consistente nel bere circa 2 litri di acqua nelle 24 ore per diluire ed allontanare eventuali germi presenti in vescica. E' anche molto importante regolarizzare l'intestino ricorrendo ad una dieta ricca di scorie o, se necessario, a blandi lassativi. Motivo di questa raccomandazione è che la stipsi favorisce la moltiplicazione dei batteri fecali che sono la sorgente primaria dell'infezione urinaria. E' utile poi adottare una dieta adeguata priva di spezie, insaccati, cibi conservati al fine di ristabilire una normale flora batterica ed effettuare un'igiene accurata usando semplicemente acqua e sapone neutro per evitare la contaminazione dei batteri fecali.

Per molte donne il tormento di una cistite si presenta periodicamente a seguito di un rapporto sessuale. Il meccanismo sembra legato ad una peristalsi inversa dell'uretra (il tratto più esterno delle vie urinarie): potrebbe verificarsi infatti che il rapporto sessuale scateni piccole contrazioni del condotto uretrale ma in senso contrario rispetto a quello usuale, che vanno cioè controcorrente, dall'esterno all'interno, facilitando in tal modo la risalita dei germi. Per tale motivo è molto importante che la vescica venga svuotata subito dopo un rapporto sessuale.

Infine per proteggere la vescica dall'aggressione batterica può essere tentata una terapia farmacologica ripetuta nel tempo con un disinfettante urinario.

E' necessario ripetere un esame urine con urinocoltura dopo il primo mese per verificare l'efficacia della terapia. A questo proposito, è importante che il prelievo delle urine venga eseguito in maniera corretta: raccogliere le urine del mattino direttamente in un contenitore sterile, praticando prima un'accurata detersione delle mani e dei genitali esterni e dopo aver buttato via il primo getto di urina che ha la funzione di lavare le più basse vie urinarie. Deve essere quindi identificato, mediante urinocoltura, l'organismo responsabile. Infezioni multiple causate dallo stesso microrganismo devono essere trattate per lungo tempo con antibiotici. Le donne con più di tre infezioni delle vie urinarie ricorrenti in un anno possono essere trattate con una delle seguenti strategie terapeutiche:

• Autotrattamento acuto con una terapia standard per tre giorni.

• Profilassi postcoitale con mezza compressa di trimetoprim-sulfametoxazolo (40/200 mg) se la infezioni delle vie urinarie è chiaramente correlata al rapporto.

• Profilassi continua giornaliera per sei mesi: trimetoprim-sulfametoxazolo, mezza compressa al giorno (40/200 mg); norfloxacina, 200 mg/die; cefalexina, 250 mg/die.

Pielonefrite

• La pielonefrite acuta non complicata si presenta con sintomatologia simil-cistitica accompagnata da dolore al fianco, febbre, brividi, nausea, vomito, leucocitosi, dolore addominale con batteriemia da gram-negativi. L'esame microbiologico di una pielonefrite acuta non complicata risulta  simile a quello della cistite tranne che per il fatto che lo Staphylococcus saprophyticus è una causa piuttosto rara.

• La diagnosi deve essere confermata mediante esame delle urine con valutazione della piuria e/o dei leucociti e mediante urinocoltura. L'urinocoltura mostra più di 100000 CFU/ml di urina. L'emocoltura è positiva nel 20% dei casi.

• La terapia orale deve essere presa in considerazione nelle pazienti con sintomatologia lieve-moderata. Poiché la resistenza dell'Escherichia Coli all'ampicillina, all'amoxicillina ed alle cefalosporine supera il 30%, questi farmaci non vanno utilizzati per il trattamento della pielonefrite. La resistenza al trimetoprim-sulfametoxazolo supera il 15%; quindi viene raccomandata una terapia con ciprofloxacina, 250 mg due volte al dì.

• Le pazienti con sintomatologia così accentuata da non poter essere trattate con antibiotici per via orale, devono essere trattate con una cefalosporina di terza generazione, con una penicillina ad ampio spettro, con un chinolone o con un aminoglicoside per via parenterale. Se si verifica un miglioramento clinico, si può quindi passare ad una terapia orale.

• La durata totale dei trattamento è in genere di 14 giorni. Le pazienti con sintomi dopo tre giorni di trattamento devono essere sottoposte ad ecografia renale o a TC allo scopo di evidenziare eventuali ostruzioni urinarie. In una piccola percentuale di pazienti che recidivano dopo due settimane di trattamento in genere un ciclo di terapia di sei settimane risulta curativo.